Moshe Schein · Paul N. Rogers · Ahmad Assalia (Editors)
Здравый смысл Шайна в неотложной абдоминальной хирургии
Нетрадиционная книга для обучающихся и думающих хирургов
Третье издание, 2010 год; Со 133 рисунками и 30 таблицами, 651 с.
Отрывок из главы 20, Страницы 209-214
Технические тонкости лапароскопической холецистэктомии
Ahmad Assalia
Операция лапароскопической холецистэктомии считается базовой и «той что обязаны выполнять все» в современной хирургической практике. Обычно, предполагается, что это первая лапароскопическая операция (иногда вместе с лапароскопической аппендэктомией), которую должен освоить каждый обучающийся хирург. Следование простым правилам предотвращает катастрофы. Как и в любой другой лапароскопической процедуре, правильное расположение пациента и троакаров является необходимым условием успешной операции.
Расположение пациента: убедитесь, что вы находитесь в правильной позиции: между ногами в литотомической («французской») позиции или слева от пациента в позиции его на спине («американская» позиция). Значительно помогают в выполнении операции положение обратного Тренделенбурга и небольшой наклон операционного стола влево.Я лично предпочитаю французскую позицию, так как она предлагает более эргономический путь выполнения любых вмешательств на верхнем отделе брюшной полости.
Расположение троакаров: первый должен располагаться в пупке (по его верхнему или нижнему краю, в зависимости от расстояния между пупком и реберной дугой). Два рабочих троакара располагаются в эпигастрии и правом верхнем квадранте. Троакар для ретракции желчного пузыря должен быть расположен по передней подмышечной линии, в стороне от желчного пузыря. Постарайтесь создать триангуляцию между троакарами и сохранить расстояние в 8-10 см между разными троакарами. Позиции троакаров могут отличаться в зависимости от телосложения пациента.
У пациентов с ожирением ив трудных случаях вы можете ввести добавочный (пятый) троакар в левом верхнем квадранте (некоторые предпочитают ввести его в средней области живота справа) чтобы помочь в ретракции толстой кишки, с сальником книзу, или даже в ретракции двенадцатиперстной кишки. Не стесняйтесь ввести добавочный 5-мм троакар для улучшения экспозиции. Они не требуют ушивания брюшной стенки и не болят после операции. Не ограничивайте себя определенным количеством троакаров из-за того что «все так делают».Напротив, используйте столько троакаров, сколько вам необходимо для оптимизации процедуры.
Для холецистэктомии:
1. Если вы новичок, используйте высококачественный, 0°, 10-милиметровый лапароскоп. Это наилучший лапароскоп, который предоставит вам оптимальное качество изображения и им легко управлять неопытному ассистенту. После приобретения опыта вы можете прейти к 30° лапароскопу, и обнаружить, что он более многосторонен в получении полного изображения.
2. Как и в открытой хирургии работайте двумя руками.Это улучшить выполнение ваших манипуляций и сноровку.
3. Начинайте с разделения спаек (если они есть), чтобы получить изначальную ориентацию в анатомии.
4. В случаях острого воспаления с выраженным увеличением (растяжением) желчного пузыря вы можете испытывать затруднения в захвате его и манипулировании им. Отечная напряженная и рыхлая стенка может даже сделать это рискованной задачей из-за возможного разрыва стенки и нежелательного разливания потенциально инфицированной желчи, выпадения камней и даже гноя.Поэтому, примите как правило всегда вначале выполнять декомпрессию растянутого желчного пузыря, аспирируя его жидкое содержание.Делайте это под визуальным контролем с помощью длинной иглы с широким просветом, введенной через переднюю брюшную стенку (игла Вереша может быть идеальной) или, используя иглу, предназначенную для эндоскопии, соединенную с отсосом или большим шприцом через один из троакаров в правой части живота.
5. Захватив дно, отодвиньте желчный пузырь по направлению к правому плечу и, захватив шейку пузыря отведите ее латерально, чтобы открыть треугольник Кало. Не прилагайте избыточной тракции из-за риска вытягивания «как крыши палатки» общего желчного протока, что может привести к повреждению; избыточная тракция также может привести к разрыву желчного пузыря – и это не выглядит красиво…
6. Что делать с «незахватываемой»шейкой? Такое состояние обычно обусловлено большим камнем, вклиненным в дистальную часть желчного пузыря или из-за крайней толщины стенки пузыря из-за тяжелого воспаления. Если карман Гартмана забит камнями или одним большим камнем, попробуйте сдвинуть – «сдоить» — камень вверх; если это не удалось, просто отодвиньте шейку верх с помощью открытого тупого зажима или с помощью браншей атавматического зажима типа endoclinch grasper, без малейшей попытки захватить стенку (отодвиньте ее единым блоком — en bloc). Это позволит вам открыть треугольник Кало. Обычно один из этих технических приемов работает хорошо.Мне лично никогда не довелось вскрывать желчный пузырь (если это не случилось «спонтанно» во время диссекции) чтобы удалить вклиненный камень, но это может быть логичным решением в случае если описанные выше маневры не привели к успеху; при этом вы должны минимизировать риск контаминации и «потерянных камней».
7. Начните выделение треугольника настолько близко к желчному пузырю, насколько это возможно.Держитесь стенки желчного пузыря.Вам нечего искать в стороне от желчного пузыря. Если вы «прилипли» к стенке, то риск повреждения желчных протоков минимален.
8. Минимизируйте использование электрокоануляции в этой области. Обычно простая коагуляция электродом-крючком бывает достаточна. Установите минимально необходимую для коагуляции степень мощности (обычно около 30) . Элегантная тупая или острая диссекция или даже использование отсоса поможет идентифицировать важные структуры.
9. Всегда вскрывайте передний и задний слои брюшины в области треугольника Кало и расширяйте разрез на обе стороны желчного пузыря. Делая это вы получите возможность улучшить отведение и уберете желчный пузырь прочь от ворот печени. Очистите треугольник Кало и создайте пространство так, чтобы вы могли видеть в нем только пузырный проток и артерию, которая входит в желчный пузырь, и печень четко видимую на заднем плане – «критический взгляд безопасности».
10. Не пересекайте того, что вы принимаете за пузырный проток и пузырную артерию до того, как вы будете уверены, что это единственные структуры, которые впадают в желчный пузырь. Желчный пузырь должен выглядеть как воронка, направленная вниз, и оканчивающаяся пузырным протоком. Не стесняйтесь продолжать диссекцию, пока не будете уверенны. Гораздо лучше провести лишние 5-10 минут с вашим пациентов чем 5-10 лет с вашим адвокатом! Используйте столько времени, сколько вам необходимо. Лучше «потерять» лишнее мгновение, чем потерять пациента в одно мгновение.
11. Старайтесь выделить пузырный проток, но не «перескелетируйте» его. Это может привести к повреждению. При отсоединении пузырного протока и артерии делайте это близко к желчному пузырю и так высоко, насколько это возможно. Оставьте пространство для ошибок. Никогда не накладывайте клипс на неидентифицированную структуру.
12. В случаях утолщенного или широкого пузырного протока, убедитесь, что ваши клипсы надежно закрывают всю ширину пузырного протока и не прорезаются. Это может произойти с рыхлым протоком в случаях тяжелого острого воспаления.Когда вы сомневаетесь, используйте эндопетлю или даже степлер (белую сосудистую кассету). Но, перед использование степлера, постарайтесь снова убедиться, что вы будете прошивать именно пузырный проток. В этом случае вы должны будете заменить эпигастральный троакар на 12 миллиметровый.
13. Для отделения желчного пузыря от печени, простая тракция, контртракция и диатермокоагуляция сделают всю работу.
14. В случае кровотечения не накладывайте клипс и не коагулируйте вслепую. Это опасно. Не паникуйте; прежде всего придавите место кровотечения тупым инструментом или салфеткой, переставьте инструменты наиболее удобным образом, и затем, произведите контроль источника кровотечения под прямым визуальным контролем. Возьмите отсос в одну руку и тонкий зажим в другую и найдите точно источник кровотечения и зажмите его, даже если это потребует введения еще одного троакара.
15. Если вы не можете селективно найти и устранить источник кровотечения безопасно, тогда выполняйте конверсию.Попытки вслепую остановить кровотечение в области ворот печени могут закончиться еще большим кровотечением, перевязкой правой печеночной артерии или повреждением протоков.Напротив, кровотечение из печени (ложа желчного пузыря) практически всегда останавливаются с помощью давления, терпения и использования электрокоагуляции. Иногда помогает увлечение мощности коагуляции для этой цели вместе с переключением в режим «спрей-коагуляции».
16. В случаях кровотечения из ворот печени или ложа желчного пузыря, если источником не является «помповый» сосуд, вы можете приложить кусочек Суржицела (Surgicel), с последующей локальной компрессией и ожиданием. Обычно это предотвращает ненужное применение клипс с их потенциальным риском. Вы можете спокойно оставить Суржицел, так как он рассасывается и даже имеет определенное антимикробное действие.
17. Что делать, если вы столкнулись с трудностью в идентифицировании анатомии в треугольнике Кало? Вы можете выбрать один из следующих вариантов: попробуйте (1) холецистэктомию от дна (подход «дно вниз»); (2) субтотальнгую холецистэтомию от дна; или (3) выполните конверсию. При выборе первых двух подходов самый латеральный троакар поможет вам отодвинуть печень, тогда как через средне-верхний правый троакар вы проведете контртракцию желчного пузыря. Если вы выбрали провести частичную холецистэктомию, вы можете ее выполнить так, как это описано для открытой процедуры. Идите книзу до кармана Гартмана и остановитесь там. Убедитесь, что камней в культе не осталось. Затем или обшейте шейку или используйте эндостеплер.
18. В случаях неясной анатомии будьте свободными от предрассудков и выполните интраоперационную холангиграфию (ИОХГ) до того как совершите ошибку.Её легко выполнить, используя различные доступные на рынке наборы. Вам также следует выполнить ИОХГ в случаях подозрения на камни ОЖП.
19. Если согласно дооперационным обследованиям имеется подозрение на злокачественное новообразование желчного пузыря или вы подозреваете его интраоперационно, возможно мудрым решением будет начать с открытой процедуры или выполнить конверсию из-за возможности диссеминации злокачественных клеток. Только при доказанном злокачественном новообразовании лапароскопия может быть вредна.
20. Выполняйте ирригацию и отсасывание любой крови или пролитой желчи и выпавших камней. Постарайтесь очистить все выпавшие камни. Это может вызвать в будущем абсцесс; большие камни могут быть замешаны в длинном листе «причудливых» осложнений. Вы должны промыть операционное поле, подпеченочное пространство и поддиафрагмальное пространство.Аккуратно аспирируйте в области ворот печени, так, чтобы наложенные ранее клипсы не сдвинулись. Обязательно киньте «последний взгляд» на операционное поле и ложе желчного пузыря перед тем, как уйти их живота. Удаляйте троакары под прямым визуальным контролем, чтобы идентифицировать и остановить любое кровотечение из места троакара.
21. Используйте специальный мешок если желчный пузырь воспален, увеличен или поврежден во время операции. Вы можете извлечь желчный пузырь через пупочную или эпигастральную троакарные раны, немного увеличив их при необходимости.Вы можете аспирировать из просвета желчного пузыря желчь и раздавить камни перед тем, как удалить его из живота.
22. Обычно нет необходимости в дренировании. Если вы, по каким либо причинам (трудный случай или трудный пузырный проток, «сырое» операционное поле, подозрение на добавочные протоки, которые были индентифицированы или нет), решили дренировать, вы можете поместить дренаж через один из боковых 5-мм троакаров в правой части живота (Глава 42).
Когда вы должны выполнить конверсию?
1. Повреждение сосудов или кишечника
2. Трудная или неясная анатомия
3. Неконтролируемое кровотечение
4. Подозрение на злокачественное новообразование желчного пузыря
5. Идентифицированное повреждение желчных протоков (см также следующий раздел)
В общем, будьте свободными от предрассудков при решении о конверсии. Это отражает зрелое решение. Вашей целью является безопасность пациента, а не ваши амбиции (мы так надеемся). При трудной холецистэктомии вы можете пытаться выполнить ее лапароскопически на протяжении около 1 часа.Неудача в ее выполнении в течение этого времени является показанием к конверсии.