(впервые опубликовано в 2009 году на сайте клиники «Обериг» — http://www.oberigclinic.com/ru/diseases/?termin_id=203&cf_id=29 )
Лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» в лечении пациентов с калькулезным холециститом. Однако, в нашей стране, по-прежнему преимущественно выполняют открытые оперативные вмешательства. Пациенты, которые приходят от хирургов, не владеющих этим методом оперативного лечения, рассказывают про аргументы, которые им приводят против лапароскопической холецистэктомии в пользу открытого оперативного вмешательства. Иногда эти аргументы смешны, иногда обоснованы. Мы попытаемся проанализировать эти замечания.
«Вас прооперировать по-человечески (нормально) или аппаратом?»
Чистой воды манипуляция, где производится подмена предмета обсуждения. Во-первых, плохо или «ненормально» можно прооперировать по любой технологии холецистэктомии. Так же, как и хорошо. Во-вторых, в любом случае оперирует не аппарат, а человек. Просто используются разные типы инструментов: в случае открытой холецистэктомии — традиционные зажимы, ножницы, пинцеты, а при лапароскопической — те же ножницы и зажимы, но в исполнении для эндоскопических операций. Даже в роботизированной хирургии, которой пока в нашей стране нет, робот лишь передает на инструменты движения рук хирурга.
«Они там, в лапароскопии, ничего не видят, в какой-то мути и темноте пытаются что-то разобрать».
Еще одно заблуждение. Особенностью лапароскопической холецистэктомии является то, что хирург смотрит не непосредственно в операционную рану, а на экран монитора, то есть вместо трехмерного изображения получает двухмерное. Однако, это изображение гораздо больше, чем то, что видит хирург глазами (современная лапароскопическая аппаратура дает увеличение до 40 раз, то есть операция выполняется почти как под микроскопом), используемая 30-градусная оптика позволяет посмотреть на объект операции под разными углами (с разных сторон), что зачастую дает гораздо большую возможность обзора, чем при операциях из небольших доступов. Качество изображения даже видеокамер предыдущего поколения высокое, соответствует DVD-качеству бытовых приборов, а с внедрением HDTV-технологии сделало новый шаг вперед.
«Надежнее все-таки пощупать ручками, да и все эти их клипсы ненадежны, другое дело завязать, как положено, ниткой, ручками («золотыми»)».
При неосложненных холецистэктомиях необходимости «щупать ручками» нет, хирургическая техника предполагает аподактильное (контакт с зоной операции только через инструменты) оперирование, то есть то же, что и при лапароскопии. Качество же лапароскопических инструментов ни в чем не уступает качеству обычных, а учитывая изношенный парк инструментов большой части лечебных учреждений, оставшийся еще со времен СССР, то и превосходит его во многих случаях. Надежность лапароскопических клипс (специальных скобок, которыми зажимают сосуды и пузырный проток) ни в чем не уступает обычному узлу ниткой. Клипсы выполнены из биологически инертных материалов, прошедших специальную сертификацию, тогда как во многих лечебных учреждениях до сих пор используются капрон или шелк, давно ставшие анахронизмом во всем мире. В любом случае качество операции зависит не только от инструментария, но и от опыта, умения и квалификации хирурга, так что надежное и ненадежное лигирование и клипирование возможны при любой технологии холецистэктомии.
«Вы такая худая, вам нельзя лапароскопически, будут сильно заметны рубцы, вот мы вам сделаем маленький разрез и косметический шов…»
Это реально встречающийся аргумент, который у большинства хирургов вызывает реакцию от улыбки до гомерического хохота. 3–4 небольших 0,5–1 см рубчика от введения лапароскопических инструментов, зашитые просто аккуратно или косметически в любом случае будут заметны гораздо меньше, чем косметический шов даже после мини-доступа в 5–6 см, не говоря уже о рубце после срединной лапаротомии. Как говорится, «без комментариев».
«Вы слишком толстая для лапароскопии…»
Ожирение любой степени не является противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии. Мало того, большое количество операций по поводу крайних степеней ожирения выполняют именно лапароскопическим путем. Лапароскопия у таких больных обладает рядом несомненных преимуществ: она значительно менее травматична, послеоперационный период после нее проходит намного легче, количество осложнений (нагноений ран, пневмоний, грыж в отдаленном периоде) на порядок ниже, чем у больных, оперированных традиционным способом. Другое дело, что ожирение часто сопровождается рядом заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы, которые могут быть противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии. Однако в этом случае вопрос решают совместно хирург и анестезиолог. Открытые операции в таких случаях несут не меньший риск, чем лапароскопические.
«Да у них там осложнение на осложнении, а мы после них переделываем…»
Как правило, при просьбе называть, после кого и что конкретно «переделываем», разговор переходит в плоскость общетеоретических выкладок. Количество осложнений после лапароскопической холецистэктомии значительно меньше, чем после открытой. За одним исключением — такое тяжелое осложнение, как повреждение желчных протоков, встречается при лапароскопии почти в 3 раза чаще (приблизительно 1 на 1500 открытых холецистэктомий и 1 на 500–700 лапароскопических). Однако с развитием опыта лапароскопических операций имеется четкая тенденция к выравниванию частоты повреждений желчных протоков при открытой и лапароскопической технологии.
«Вам нельзя делать лапароскопическую операцию, у вас тяжелые сопутствующие заболевания».
Действительно, существует ряд заболеваний, как правило, в стадии декомпенсации или субкомпенсации, при которых выполнение лапароскопической операции противопоказано. В каждом конкретном случае вопрос выбора технологии операции должны решать хирург совместно с анестезиологом, возможно, потребуется специальная предоперационная подготовка.
«Нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию после открытых операций на брюшной полости».
Повторные операции на брюшной полости всегда являются более сложными, чем первичные. Действительно, сложность и опасность лапароскопической операции выше, чем открытой после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости (после операций на желудке, печени, правой половине толстой кишки, поджелудочной железы, после перитонита, кишечной непроходимости, травм). Однако выполнение лапароскопической холецистэктомии у пациентов, оперированных на нижнем этаже брюшной полости, как правило, сложности не вызывает. Вопрос выбора технологии холецистэктомии должен быть решен индивидуально.
«Нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите».
На заре развития лапароскопической хирургии острый холецистит действительно считался противопоказанием для использования этой технологии. В настоящее время это положение пересмотрено. Естественно, операции при остром холецистите требуют от хирурга большего опыта выполненных лапароскопических вмешательств, чем при хроническом процессе. Однако чем больше опыт хирурга, тем более сложные случаи он способен прооперировать. Кроме того, существует понятие конверсии, когда при возникновении сложностей во время лапароскопической операции возможен переход на открытую технологию. Частота конверсий, по данным мировой литературы, составляет от 1 до 5% и является показателем зрелости, опыта и ответственности хирурга, который в сложной ситуации способен принять оптимальное для пациента решение. В настоящее время противопоказаниями для использования лапароскопической технологии при остром холецистите являются наличие перитонита и длительность заболевания свыше 72 часов (последний термин относителен, зависит от формы и степени развития патологического процесса, у некоторых пациентов возможно выполнение лапароскопической холецистэктомии и через 5–7 суток, а у других показана лапаротомия и в первые сутки). Поэтому возможность быть прооперированным лапароскопически зависит от самих пациентов — чем раньше они обратятся к хирургу после начала болевого приступа, тем легче и безопаснее будет оперативное вмешательство.
«Нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию при камнях в желчных протоках (холедохолитиазе)».
В настоящее время в странах — лидерах лапароскопических технологий открытые операции при холедохолитиазе оставлены только для особо сложных случаев, когда невозможно выполнение малоинвазивных вмешательств. Существуют две наиболее распространенные малоинвазивные технологии: лапароскопическая ревизия общего желчного протока с удалением конкрементов лапароскопически, и эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней через зонд, введенный через рот в двенадцатиперстную кишку. Эти высокотехнологичные методики, к сожалению, доступны не во всех лечебных учреждениях, требуют соответствующего дорогостоящего инструментария. Однако это не значит, что они не выполняются в нашей стране вообще. Поэтому решение должно быть принято в каждом случае индивидуально, учитывая особенности заболевания каждого конкретного пациента.
Следовательно, большинство мифов про лапароскопическую холецистэктомию не имеют под собой реальной основы и обусловлены нежеланием хирургов, не владеющих этим методом, упускать клиентов. В то же время, как и при любой методике операции, лапароскопическая холецистэктомия имеет свои противопоказания, особенности и ограничения. Остается надеяться, что пациенты будут принимать осознанное решение на основе адекватного информированного согласия.
Н.Мендель, 2009