Холецистектомія: хірургія перед вибором

Мендель М.А. Холецистектомія: хірургія перед вибором // Шпитальна хірургія. – 2010. – №3. – С.97-100.

ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ: ХІРУРГІЯ ПЕРЕД ВИБОРОМ

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, МЦ «Універсальна клініка Обериг»

National Medical Academy of Post-Diploma Education after P.L.Shupika, Medical Center “Oberig Universal Clinic”

 

В нинішній час холецистектомія (ХЕ) є одним з найпоширеніших оперативних втручань у хірургічних стаціонарах, тільки в США щорічно виконують близько 1 мільйона операцій [2, 6]. Здавалося б, до початку ХХІ століття було чітко визначено: в лікуванні жовчнокам’яної хвороби та її ускладнень «золотим стандартом» є лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ), традиційну лапаротомну холецистектомію (ТХЕ) і відкриту холецистектомію з мінімального доступу (ХЕМД) застосовують в окремих випадках при наявності протипоказань до ЛХЕ або при конверсії.

Проте, за останні кілька років відбулася чергова революція у свідомості пацієнтів і хірургів, підтримана розвитком технологічної бази. Якщо ще 2-3 десятиліття назад основною парадигмою хірургії було лікування хвороби та/або порятунок життя будь-якою ціною, то в останні роки ситуація змінилася. Усе більше уваги приділяється технологіям «фаст-трак» («fast-track»), які дозволяють досягти мінімального часу «випадіння» пацієнта зі звичайного життя й забезпеченню відмінної або задовільної якості життя після хірургічного лікування. Розвиток хірургічних технологій у рамках цієї парадигми привів до широкого використання нових малоінвазивних технологій. Важливою частиною гарної якості життя є косметичний результат операції, коли рубці або повністю відсутні (NOTES — транслюмінальна хірургія через природні отвори), або замасковані таким чином, що їх неможливо виявити неспеціалістові (однопортові лапароскопічні операції) [7, 12].

Сьогодні хірурги й пацієнти знаходяться перед вибором з декількох технологій ХЕ, кожна з яких має свої переваги й недоліки, показання й протипоказання.

Завданням дослідження був огляд і критичний аналіз основних сучасних технологій холецистектомії з оцінкою показань, протипоказань до них, їх переваг і недоліків.

Існуючі технології ХЕ можна розділити на 5 основних груп, у кожній з яких є ряд альтернативних технік і щодня з’являються нові варіанти, деякі з яких є гібридними й можуть бути віднесені одночасно до декількох груп:

1. Традиційна лапаротомна ХЕ (ТХЕ) [2, 8]

— із серединного доступу

— з підреберного доступу

2. Відкрита холецистектомія з мінімального доступу (ХЕМД)

— з використанням звичайних інструментів [2, 8]

— з використанням спеціальних інструментів «Ліга 7» й «Мініасистент» [2]

3. Лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) [2, 6]

— з 4, 3 та 2 портів

— Мінілапароскопічна ХЕ — тонкими (2-3 мм діаметром) інструментами

4. Однопортова ХЕ (ОПХЕ) [3, 5, 9, 11, 12, 15, 16]

— з використанням декількох троакарів через 1 розріз [15]

— з використанням спеціальних інструментів (метод Дапрі) [10]

— порт X-CONE компанії «Карл Шторц» (Німеччина)

— порт EndoCone (S-PORTAL) компанії «Карл Шторц» (Німеччина)

— порт SILS (single incision laparoscopic surgery) компанії Ковідієн (США)

— порт TriPort технології LESS (laparo-endoscopic single site surgery) компанії Олімпус (Японія)

— порти інших виробників [7, 16]

5. NOTES (транслюминальна хірургія через природні отвори) ХЕ [4, 14, 20]

— чиста NOTES (трансвагінальна, трансгастральна)

— гібридна NOTES (з використанням додаткового троакара в пупку)

— з використанням гнучких інструментів (ендоскопічний підхід, «модель змії»)

— з використанням жорстких інструментів (лапароскопічний підхід, «модель орла»).

Окремо можна виділити роботизовані технології холецистектомії й ряд технік, які не одержали широкого поширення (NOTES — ассистированные технології, трансциліндрична ХЕ й ін.).

 

Найважливішими критеріями оцінки технологій холецистектомії є:

— Безпека технології

— Мінімальний біль після операції

— Найкращий косметичний результат

— Мінімальна втрата активності пацієнта

— Мінімальні післяопераційні ускладнення

— Вартість

— Легкість у навчанні й можливість виконання більшістю хірургів

Порівняльна оцінка технологій холецистектомії наведена в таблиці 1.

 

Таблиця 1.

Порівняльна оцінка технологій холецистектомії

Критерій	ТХЕ	ХЕМД	ЛХЕ	ОПХЕ	NOTES ХЕ
Безпека	+++	++	+++	?	?
Біль після операції	+	++	++	+++	+++
Косметичний результат	+	+	++	+++	+++
Втрата активності пацієнта	+	++	+++	+++	+++
Післяопераційні ускладнення	++	+++	+++	?	+
Вартість	++	+++	+++	+	+
Можливість виконання більшістю хірургів	+++	+++	+++	?	?

Примітка: +++ — найкращий результат, ++ — середній результат, + — поганий результат, ? — мало даних для оцінки

 

Безсумнівно, наведені оцінки кожного критерію досить умовні, однак вони відбивають загальну тенденцію для кожної технології.

Під безпекою технології мають на увазі мінімальний ризик розвитку важких інтраопераційних ускладнень, таких як пошкодження жовчних протоків, великих судин, сусідніх органів. Традиційно ЛХЕ вважалася як така, що має більш високий ризик ушкодження жовчних протоків, ніж ТХЕ, і так дійсно було в процесі освоєння технології в 90-і роки ХХ століття. Однак зараз, завдяки розробленим принципам безпеки ЛХЕ, кількість важких ускладнень практично зрівнялася з такою при ТХЕ [6]. У літературі недостатньо порівняльних даних про безпеку ХЕМД, у більшості джерел частота ускладнень є порівнянною із ЛХЕ й ТХЕ при ретельному відборі пацієнтів [2, 13]. У той же час даних про безпеку ОПХЕ й NOTES ХЕ зараз недостатньо, незважаючи на те, що існують кілька сотень публікацій про первинний досвід таких операцій, у них, як правило, говориться про відсутність серйозних ускладнень [3, 5, 11, 15, 18, та ін.], хоча більшість експертів прогнозують більш високу кількість ускладнень при широкому впровадженні цих технологій.

Мінімальний післяопераційний біль (а у випадку NOTES практично повна її відсутність) спостерігається при ОПХЕ й NOTES ХЕ, больовий синдром після ЛХЕ невеликий, і значно зменшується при ХЕ з використанням інструментів 2 і 3 мм діаметру.

Найбільш значимим фактором, за який ратують прихильники NOTES й ОПХЕ є косметичний результат. Безперечно, при використанні цих методик він є найкращим [1, 14, 15, 18, 20 та ін.], що служить вагомим аргументом для прихильників подальшого поширення цих технологій.

Значно менше становить час втрати непрацездатності (активності) у пацієнтів при використанні малоінвазивних технологій у порівнянні із ТХЕ. Незважаючи на те, що є тенденція до більш короткого періоду непрацездатності при NOTES ХЕ та ОПХЕ, однак статистично значимої різниці поки не виявлено.

Кількість післяопераційних ускладнень (ранової інфекції, гриж та ін.) є мінімальною при ЛХЕ, високою при ТХЕ [2, 6] й невиправдано високою в окремих серіях NOTES (до 20%) [19].

Вартість втручань може бути оцінена не тільки за вартістю устаткування й видаткових матеріалів, але й по витратах на перебування хворого в госпіталі й по витратах на час втрати працездатності. Хоча вартість устаткування для ЛХЕ вище, ніж для ТХЕ й ХЕМД, однак загальна вартість малоінвазивних методик достовірно менше, ніж традиційних відкритих. Інструментарій для ОПХЕ значно дорожчий того, котрий використовують для звичайної лапароскопії, а технологічні рішення для NOTES як правило на порядок дорожче аналогічних для лапароскопії. Виключення становлять останні розробки багаторазових інструментів компанії Карл Шторц (Німеччина) — для комбінованої трансвагінально-трансумбілікальної ХЕ [20] і багаторазові порти X-CONE та EndoCone [1].

Складність у виконанні операцій й освоєнні методик є важливим критерієм для оцінки можливості поширення технології. Без сумніву, найбільш оптимальною і безпечною є методика, час навчання якої мінімальний, і її можуть виконати більшість хірургів, а не обрані фахівці. Технологія навчання ЛХЕ в цей час найбільш відпрацьована, у світі щорічно виконують мільйони операцій [6]. Проблема західних країн (та й України теж) у тім, що зараз виростає нове покоління хірургів, які не мають достатнього досвіду відкритих операцій. Саме тому одним з показань для виконання ТХЕ й ХЕМД, можливо, стане необхідність навчання молодих хірургів. Складність в освоєнні однопортових операцій значно вища, більшість фахівців вважають, що переходити до їх освоєння можуть тільки хірурги з достатнім досвідом відкритих ХЕ і ЛХЕ. Незважаючи на зовнішню схожість, різниця в техніці між ОПХЕ та ЛХЕ нагадує різницю між технікою ЛХЕ і технікою ТХЕ. Однопортовим операціям властивий ряд проблем: у виборі оптимальної осі візуалізації, тріангуляції, перехрещуванні й розташуванні інструментів, обмеженість рухів, обмежене число інструментів, що вводять, необхідність маніпулювання нестандартними вигнутими інструментами. Для NOTES ХЕ необхідні ще більш складні мануальні навичка й досвід злагодженої роботи всієї операційної бригади (на 18 з’їзді ендоскопічних хірургів Росії було вжито поетичне порівняння «NOTES  — це симфонія у виконанні операційної бригади з декількох висококласних хірургів»).

«Крива навчання» значно довша при ОПХЕ і при NOTES ХЕ. Багато базових технічних навичок, наприклад в’язання вузлів, значно складніше при малоинвазивных технологіях, і навіть багато хірургів, що мають за плечима великий досвід ЛХЕ не володіють цією навичкою в достатній мері, хоча ситуація, коли хірург, який не вміє в’язати вузли, буде виконувати відкриту операцію є абсурдною. Для технологій ОПХЕ й NOTES ХЕ в’язання вузлів перетворюється в ще більш складне технічне завдання.

Незважаючи на те, що ряд фахівців не бачать значимих переваг у виконанні ОПХЕ й NOTES ХЕ перед ЛХЕ, ще одним значимим аспектом, що виправдує виконання цих втручань є наробіток нових технологій. Холецистектомія, як одна з найбільше часто виконуваних операцій, служить ще й полігоном для відпрацьовування технологічних рішень і тренування навичок для більше складних однопортових і NOTES операцій, зокрема в хірургії рефлюксної хвороби, баріатричній і колоректальній хірургії [5, 7].

Поки ще тільки починає формуватися коло показання й протипоказань до використання нових методик ХЕ. У цей час їх найчастіше застосовують у пацієнтів з індексом маси тіла не вище 29 і при хронічному холециститі.

У цей час розширюється й поняття конверсії. У сучасному розумінні це не стільки перехід з малоінвазивного методу у відкритий, як перехід від менш інвазивної до більш інвазивної технології: введення додаткових троакарів при ОПХЕ або НОТЕС ХЕ теж вважається конверсією.

Неясною залишається можливість застосування вказаних методик у лікуванні пацієнтів з холедохолітіазом, можливість виконання інтраопераційної холангіографії (ІОХГ) і маніпуляцій на позапечінкових жовчних протоках. Якщо для відкритої ХЕ й ЛХЕ ці питання уже вирішені й технічні моменти відпрацьовані, то для NOTES та ОПХЕ це ще питання майбутнього.

У той же час існує велика затребуваність пацієнтами нових технологій, більше 34% пацієнтів готові піддатися оперативним втручанням з використанням нових технологій, незважаючи навіть на те що їх безпека недостатньо вивчена [17]. Безсумнівно, нові технології ХЕ займуть свою нішу, можливо й досить значиму в лікуванні пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою.

Таким чином, у цей час однозначної відповіді на питання — яку технологію операції вибрати не існує, необхідний вибір оптимальної технології для кожного індивідуального пацієнта залежно від особливостей його захворювання, що супроводжує патології, загального стану здоров’я.

Традиційна лапаротомна холецистектомія є найбільш вивченою, відносно безпечною технологією, а також «останнім» рубежем у лікуванні важких для малоінвазивних технологій випадків, ускладнень і варіантом конверсії.

У хворих, яким лапароскопія протипоказана через супутню патологію або перенесені операції на черевній порожнині, методом вибору є холецистектомія з мінідоступу. Також вона є опцією для конверсії при ЛХЕ.

Найпоширенішою технологією для більшості пацієнтів із хронічними й гострими захворюваннями жовчного міхура є ЛХЕ.

ОПХЕ, хоча й одержала поширення пізніше, ніж NOTES технології, є найбільше динамічною в розвитку технологією і, при стандартизації методики операції й навчання, розробці спеціалізованого інструментарію із прийнятною ціною, здатна потіснити ЛХЕ й зайняти частку до 20-30 відсотків всіх ХЕ.

NOTES ХЕ є найбільш складною й найменш розвинутою у цей час технологією. Без рішення питань стандартизації технології й безпеки, зниження собівартості, широке поширення її проблематично.

Висновок: В нинішній час існує п’ять основних груп технологій виконання ХЕ: ТХЕ, ХЕМД, ЛХЕ, ОПХЕ, NOTES ХЕ. Чіткі показання й протипоказання до застосування цих технологій, дані про їх безпеку недостатні. Необхідний наробіток клінічного досвіду й подальші дослідження для розробки чітких критеріїв доцільності застосування кожної з технологій й об’єктивної оцінки їхньої  безпеки.

 

ЛІТЕРАТУРА

1. Анжиони С., Мендель Н., Лищук В. и др. Косметические результаты однопортовых операций // Здоровье женщины. – 2010. — №5(51). – С.56-57.
2. Бобров О.Е., Хмельницкий С.И., Мендель Н.А. Очерки хирургии острого холецистита. – Кіровоград, Полиум, 2008. – 216 с.
3. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Заркуа Н.Э. Лапароскопические вмешательства с использованием одного прокола – новый этап эволюции хирургической методологии // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. – Т.5, №1. – С.41.
4. Грубник В.В., Грубник Ю.В., Малиновский А.В. Наш опыт NOTES-холецистэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом при остром и хроническом калькулезном холецистите // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. – Т.5, №1. – С.60.
5. Лядов К.В., Егиев В.Н., Соколов А.Л. и др. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия, аппендектомия, нефрэктомия с помощью SILS-порта // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. – Т.5, №1. – С.59.
6. Очерки лапароскопической холецистэктомии / Под ред. В.Н.Егиева, И.В.Федорова, М.И.Рудаковой. – М.: Медпрактика-М, 2008. – 100 с.
7. Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В. и др. Минимизация доступа в минимально-инвазивной хирургии – тенденция или необходимость // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. – Т.5, №1. – С.57.
8. Шалимов А.А, Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения: В 2 т. — К.: Наук. думка, 2005 — Т.2: Операции на печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и наружных грыжах живота. — 287 с.
9. Chow A., Purkayastha S., Aziz O., Paraskeva P. Single-incision laparoscopic surgery for cholecystectomy: an evolving technique // Surg. Endosc. – 2010. – Vol.24. – P.709–714.
10. Dapri G. First single-portal laparoscopic surgery using curved and reusable instruments. – Tutlingen: Karl Storz, 2010. – 23 P.
11. Erbella J. Jr., Bunch G.M. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: the first 100 outpatients // Surg. Endosc. – 2010. – Vol.24. – P.1958–1961.
12. Hawasli A., Kandeel A., Meguid A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC): a refined technique // Am. J. Surg. – 2010. – Vol.199,N.3. – P.289-293.
13. Keus F., Werner J. E. M., Gooszen H. G. et al. Randomized Clinical Trial of Small-Incision and Laparoscopic Cholecystectomy in Patients With Symptomatic Cholecystolithiasis // Arch Surg. – 2008. – Vol.143, N.4. – P.371-377.
14. Marescaux J., Dallemagne B., Peretta S. et al. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being // Arch.Surg. – 2007. – Vol.142. – P.823-826.
15. Petrotos A.C., Molinelli B.M. Single-incision multiport laparoendoscopic (SIMPLE) surgery: early evaluation of SIMPLE cholecystectomy in a community setting // Surg. Endosc. – 2009. – Vol.23, N.8. – P.2631–2634.
16. Pryor A.D., Tushar J.R., DiBernardo L.R. Single-port cholecystectomy with the TransEnterix SPIDER: simple and safe // Surg. Endosc. – 2010. – Vol.24. – P. 917–923.
17. Rao A., Kynaston J., MacDonald E. R., Ahmed I. Patient preferences for surgical techniques: should we invest in new approaches? // Surg. Endosc. – 2010. — DOI 10.1007/s00464-010-1078-y.
18. Rivas H., Varela E., Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: initial evaluation of a large series of patients // Surg. Endosc. – 2010. – Vol.24. – P.1403–1412.
19. Salinas G., Saavedra L., Agurto H. et al. Early experience in human hybrid transgastric and transvaginal endoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. – 2010. – Vol.24, N.5. – P.1092–1098.
20. Zornig M., Mofid H., Emmemann A. et al. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar; combined transvaginal and transumbilical approach // Endoscopy. – 2007. – Vol.39. – P.913-915.

 

РЕЗЮМЕ:

В аналітичному огляді проведений порівняльний аналіз п’яти основних груп технологій виконання холецистектомії: традиційна лапаротомна холецистектомія, відкрита холецистектомія з мінідоступу, лапароскопічна холецистектомія, однопортова холецистектомія, NOTES холецистектомія. Чіткі показання й протипоказання до застосування кожної із цих технологій, дані про безпеку нових підходів недостатні. Необхідний наробіток клінічного досвіду й подальші дослідження для розробки чітких критеріїв доцільності застосування кожної з технологій та об’єктивної оцінки їх  безпеки.

 

CHOLECYSTECTOMY – SURGERU IN FACE OF CHOICE

SUMMARY:

In the analytical review the comparative analysis of five main groups of cholecystectomy technologies was done: traditional open laparotomy cholecystectomy, open minimal access cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, single-port cholecystectomy, NOTES cholecystectomy. There are no strict indications and contraindications for each of these technologies, and there is lack of data for safety of new techniques. More clinical experience, precise criteria of feasibility of each technique and objective data of their safety are necessary.