Мендель Н.А., Вильгаш А.М., Однорог С.И. Ретроперитонеальная некрэктомия при остром некротическом панкреатите // Украинский Журнал Хирургии. – 2009. — №5. – С.127-130.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ НЕКРЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ НЕКРОТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Введение. Согласно современным представлениям методом лечения инфицированного панкреатического некроза (ИПН) является некрэктомия [3, 6, 7]. В то же время, не существует единого взгляда на оптимальный метод ее выполнения и способ ведения больных после некрэктомии. Предложены традиционная некрэктомия через лапаротомный доступ [5, 13], малоинвазивные открытые некрэктомии [2], лапароскопические и ретроперитонеоскопические способы [8], трансгастральная NOTES некрэктомия [9]. Целесообразность, эффективность и безопасность применения малоинвазивных технологий еще окончательно не изучены.
Ретроперитонеальный доступ к очагам панкреатического некроза является одним из вариантов оперативного лечения острого некротического панкератита [10]. Его преимуществами является меньшая травматичность, уменьшение риска инфицирования брюшной полости, более быстрое восстановление функции кишечника, меньшее количество осложнений (кишечных свищей и кровотечений) [11, 12]. В то же время в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные ретроперитонеальной некрэктомии при ИПН, в них описаны небольшие группы пациентов.
Цель исследования: Обобщить опыт лечения больных с инфицированным панкреатическим некрозом с использованием ретроперитонеальной и комбинированной лапаротомно-ретроперитонеальной некрэктомии.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с ИПН с 2002 по 2007 годы на клинических базах кафедры хирургии и сосудистой хирургии. Мужчин было 53 (72.6%), а женщин — 20 (27.4%). Возраст больных был от 21 до 73 лет. Все больные были оперированы по поводу ИПН на 13-21 день после начала заболевания. Показанием к операции было подтверждение инфицирования панкреатического некроза путем пункции жидкостных образований поджелудочной железы и парапанкреатических тканей под ультрасонографическим (УСГ) контролем с последующим бактериологическим и бактериоскопическим исследованием. Способом завершения операций был открытый метод путем создания регионарных лапаростомий илиретролапаростомий (люмбостомий) [1] с последующими некрэктомиями по требованию.
Основную группу исследованных составили 25 больных с ИПН, которые проходили лечение с 2005 по 2007 годы. Оперативное лечение в этой группе заключалось в применении ретроперитонеальной или комбинированной лапаротомно-ретроперитонеальной некрэктомии. Комбинированный метод был применен у 22 больных, которым выполнили верхнесрединную лапаротомию, доступ в сальниковую сумку осуществляли через желудочно-ободочную связку, после вскрытия которой селезеночный угол ободочной кишки не мобилизировали, вскрывали парапанкреатические абсцессы и скопления жидкости, тупым путем, с помощью дигитоклазии удаляли свободно лежащие секвестры поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. При распространении процесса в левую часть забрюшинной клетчатки дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки осуществляли через люмботомический доступ слева кпереди от почки с подходом к поджелудочной железе и сальниковой сумке внебрюшинно сзади. При распространении процесса в правую часть забрюшинной клетчатки выполняли люмботомический доступ справа кпереди от правой почки с подходом к головке поджелудочной железы позади двенадцатиперстной кишки (ДПК). Проводили некрэктомию свободно лежащих секвестров забрюшинной клетчатки и вскрытие и дренирование абсцессов и скоплений жидкости. Формировали регионарную ретроперитонеостому (люмбостому) с одной или двух сторон (в зависимости от распространенности процесса) и регионарную лапаростому.
У 3 пациентов с преимущественным поражением хвоста и тела ПЖ и левосторонним парапанкреатитом лапаротомию не выполняли, выполняли ретроперитонеальную некрэктомию, дренировали парапанкреатическую клетчатку и сальниковую сумку внебрюшинно через люмботомический доступ слева.
Повторные оперативные вмешательства выполняли: первое через 3 суток, последующие «по требованию». Особенностью повторных вмешательств было то, что мы отказались от выполнения некрсеквестрэктомий в пользу секвестрэктомий. Это было обусловлено тем, что визуально и мануально невозможно определить четкие границы панкреатического некроза, и, в случае удаления некротических тканей острым путем, возможно повреждение жизнеспособных участков ПЖ. При повторных секвестрэктомиях и перевязках старались удалять только свободно-лежащие секвестры, фиксированные же секвестры оставляли для отхождения до следующих перевязок (руководствуясь принципом, сформулированным М.Шайном [4] – «Оставь немного на завтра»). Больные перенесли от 2 до 6 оперативных вмешательств, количество плановых секвестрэктомий составило в среднем 3,4. Длительность пребывания пациентов в стационаре составила от 32 до 107 суток.
У 17 больных для проведения операций и последующих этапных санаций использовали ретроперитонеоскоп серии «Мини — Ассистент» производства НПО «Лига-7» (Екатеринбург, Россия) в состав которого входит: рукоятка и клинковый ретрактор со световодом, а также инструменты для операций из малых доступов.
Санацию и дренирование гнойно-септических очагов в забрюшинном пространстве производили либо через разрезы обычной длины, либо (у 11 больных) через разрезы длиной до 5–6 см в поясничной области. Ретроперитонеоскоп вводили в забрюшинное пространство и под визуальным контролем выполняли удаление секвестров, некротических тканей и вскрытие абсцессов.
Несмотря на то, что объем операционного пространства при использовании данной технологии меньше, чем при традиционной, но все это пространство располагается в зоне предстоящего оперирования и вполне доступно для выполнения необходимых манипуляций под непосредственным визуальным контролем. При этом, все инструменты свободны в перемещениях в пределах раны брюшной стенки и операционного поля. Общий объем травмируемых тканей при таком доступе значительно меньше, соответственно, уменьшается и общая травматичность операции. Ось операционного действия единая, а не разбита на составляющие. Угол операционного действия составляет значительную величину, а в подавляющем большинстве случаев больше критического значения 25 градусов, что обеспечивает применимость эндохирургических и открытых приемов оперирования.
Группу сравнения составили 48 больных с ИПН, которые проходили лечение в 2002-2004 годах. Особенностями оперативного лечения в этой группе было то, что больным выполняли лапаротомную некрэктомию, путем верхнесрединной лапаротомии, доступ в сальниковую сумку осуществляли через желудочно-ободочную связку, вскрывали парапанкреатические абсцессы и скопления жидкости, тупым путем удаляли секвестры поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. При распространении процесса в левую часть забрюшинной клетчатки дренировали ее через левый боковой доступ с мобилизацией селезеночного угла толстой кишки. В правую часть – через правый боковой доступ с мобилизацией печеночного угла ободочной кишки. Некрэктомию забрюшинной клетчатки выполняли трансабдоминально. Формировали регионарную боковую лапаростому с одной или двух сторон (в зависимости от распространенности процесса) и регионарную лапаростому с сальниковой сумкой через желудочно-ободочную связку. Проводили установку трубчатых дренажей и марлевых тампонов с мазью «Левомеколь». Дренажи и тампоны ставили на короткое время (3-5 суток) до формирования полости регионарных лапаростом.
Повторные оперативные вмешательства (некрсеквестрэктомии) в группе сравнения выполняли: первую через 3 суток, последующие «по требованию». Длительность пребывания пациентов в стационаре составила от 43 до 135 суток. Больные перенесли от 1 до 7 оперативных вмешательств, количество повторных операций составило в среднем 4,2 (от 3 до 6).
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания.
Результаты и обсуждение: Критериями эффективности использования указанной методики были число осложнений, повторных операций и летальность. Также отмечали динамику общего состояния пациентов и скорость восстановления функции желудочно-кишечного тракта. В группе сравнения аррозивные кровотечения в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку развились у 8 (16,6%) пациентов, причем у 3 пациентов повторные, а у одного 5 раз. Всем больным с аррозивными кровотечениями выполнены экстренные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения. Только у 3 больных удалось выделить кровоточащий сосуд и остановить кровотечение путем его прошивания и лигирования. У остальных больных кровотечения были остановлены тугой тампонадой сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Объем кровопотери составил от 100 до 900 мл.
У 7 пациентов (14,6%) возникли толстокишечные свищи, которые адекватно дренировались через боковую ретролапаростому при формировании свищевого хода, поэтому лечение свищей было консервативным у 6 пациентов, колостому с выключением поперечной ободочной кишки выполнили только у 1 пациента. У 5 больных свищи закрылись самостоятельно через 1-4 месяца после их возникновения. Трое больных со свищами умерли от прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН). Сочетание аррозивных кровотечений со свищами было у 3 пациентов, из которых 2 умерли.
Летальность в группе сравнения составила 16,6%, умерли 8 больных. Причинами смерти были аррозивные кровотечения у 1 пациента, сепсис и прогрессирование ПОН у 6 пациентов, острый инфаркт миокарда у 1 больного.
В основной группе аррозивные кровотечения в сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку наблюдали у 2 (8,0%) больных, причем повторное кровотечение было у 1 пациента. Больным с аррозивными кровотечениями выполнены экстренные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения. Кровотечения были остановлены тугой тампонадой сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Объем кровопотери составил от 100 до 1600 мл. Умерла одна больная от геморрагического шока, источником кровотечения у нее был аррозированный вследствие деструктивного процесса в парапанкреатической клетчатке чревный ствол.
Толстокишечный свищ, исходящий из поперечно-ободочной кишки, развился у одного пациента (4,0%), отделяемое по свищу составляло до 30 мл в сутки, свищ закрылся через 27 дней после возникновения.
В основной группе умерли 3 пациентов, 1 от аррозивного кровотечения, 2 от сепсиса и прогрессирования ПОН.
Применение ретроперитонеальной некрэктомии с использованием малоинвазивной технологии ретроперитонеоскопии привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6 до 8,0%, кишечных свищей с 14,6 до 4,0%), и летальности с 16,6 до 12,0%, что подтверждает эффективность разработанных методик.
Выводы:
1. Ретроперитонеальная некрэктомия является методом выбора при остром некротическом инфицированном панкреатите, осложненном перипанкреатическим некрозом с распространением на забрюшинные клетчаточные пространства и позволяет адекватно санировать забрюшинное пространство.
2. Применение малоинвазивной технологии ретроперитонеоскопии позволяет уменьшить травматичность операции и повысить эффективность санации забрюшинного пространства.
3. Применение ретроперитонеальной и комбинированной лапаротомно-ретроперитонеальной некрэктомии при инфицированном панкреатическом и перипанкреатическом некрозе привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6 до 8,0%, кишечных свищей с 14,6 до 4,0%), и летальности с 16,6 до 12,0%.
Литература:
- Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Игнатов И.Н. Эволюция взглядов на проблему лечения больных острым некротическим панкреатитом // Вісник Української медичної стоматологічної академії – 2005. – Т.5. — Вип.1(9). – С. 16 — 18.
- Минимально-инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита / Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В. и др. // Екатеринбург, 2001. – 48 с.
- Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. — СПб.: Деан, 2000. — 480 с.
- Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. М.: Идательский дом ГЭОТАР–МЕД, 2003. – 296 с.
- Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 224 с.
- Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. – Berlin: Springer, 2008. – 905 p.
- Bradley E.L. III, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis // Am. J. Surg. – 1991. – Vol.161. – P.19–25.
- Castellanos G., Piñero A., Serrano A., et al. Translumbar retroperitoneal endoscopy: an alternative in the follow-up and management of drained infected pancreatic necrosis // Arch. Surg. – 2005. – Vol.140, N.10. – P.952-955.
- Escourrou J., Shehab H., Buscail L., et al. Peroral transgastric/transduodenal necrosectomy: success in the treatment of infected pancreatic necrosis // Ann. Surg. – 2008. – Vol.248, N.6. – P.1074-1080.
- Fagniez P.L., Rotman N., Kracht M. Direct retroperitoneal approach to necrosis in severe acute pancreatitis // Br. J. Surg. – 1989. – Vol. 76, N.3. – P.264-267.
- Halkic N., Pezzetta E., Abdelmoumene A., Corpataux J.M. Indications and results of retroperitoneal laparostomy in the treatment of infected acute necrotizing pancreatitis // Minerva. Chir. – 2003. – Vol.58, N.1. – P.97-99.
- Nakasaki H., Tajima T., Fujii K., Makuuchi H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy // Dig. Surg. – 1999. – Vol.16, N.6. – P.506-511.
- Werner J., Hartwig W., Hackert T., Büchler M.W. Surgery in the treatment of acute pancreatitis – open pancreatic necrosectomy // Scand. J. Surg. 2005 – Vol.94, N.2. – P.130-134.
РЕФЕРАТ:
Введение: Ретроперитонеальный доступ к очагам панкреатического некроза является одним из вариантов оперативного лечения острого некротического панкреатита.
Цель исследования: Обобщение опыта лечения больных с инфицированным панкреатическим некрозом (ИПН) с использованием ретроперитонеальной и комбинированной лапаротомно-ретроперитонеальной некрэктомии.
Материалы и методы: Проанализированы результаты оперативного лечения 73 больных с ИПН. Основная группа – 25 больных, которые проходили лечение с 2005 по 2007 годы. Больным применяли ретроперитонеальную или комбинированную лапаротомно-ретроперитонеальную некрэктомию. У 17 больных использовали ретроперитонеоскоп серии «Мини — Ассистент». Группа сравнения – 48 больных, которые проходили лечение в 2002-2004 годах. В этой группе выполняли лапаротомную некрэктомию.
Результаты и обсуждение: Применение ретроперитонеальной некрэктомии с использованием малоинвазивной технологии ретроперитонеоскопии привело к уменьшению числа осложнений (аррозивных кровотечений с 16,6 до 8,0%, кишечных свищей с 14,6 до 4,0%), и летальности с 16,6 до 12,0%,
Заключение: Ретроперитонеальная некрэктомия является методом выбора при остром некротическом инфицированном панкреатите, осложненном перипанкреатическим некрозом с распространением на забрюшинные клетчаточные пространства и позволяет адекватно санировать забрюшинное пространство.
Ключевые слова: инфицированный панкреатический некроз, острый панкреатит, ретроперитонеальная некрэктомия.
РЕФЕРАТ:
Вступ: Ретроперитонеальний доступ до вогнищ панкреатичного некрозу є одним з варіантів оперативного лікування гострого некротичного панкреатиту.
Мета дослідження: Узагальнення досвіду лікування хворих з інфікованим панкреатичним некрозом (ІПН) з використанням ретроперитонеальної та комбінованої лапаротомно-ретроперитонеальної некректомії.
Матеріали і методи: Проаналізовані результати оперативного лікування 73 хворих на ІПН. Основна група – 25 хворих, які проходили лікування з 2005 по 2007 роки. Хворим застосовували ретроперитонеальну або комбіновану лапаротомно-ретроперитонеальну некректомію. У 17 хворих застосовували ретроперитонеоскоп серії «Міні — Асистент». Група порівняння – 48 хворих, які проходили лікування в 2002-2004 роках. В цій групі виконували лапаротомну некректомію.
Результати та обговорення: Застосування ретроперитонеальної некректомії з використанням малоінвазивної технології ретроперитонеоскопії привело до зменшення кількості ускладнень (арозивних кровотеч з 16,6 до 8,0%, кишкових нориць з 14,6 до 4,0%), і летальності з 16,6 до 12,0%.
Заключення: Ретроперитонеальна некректомія є методом вибору при гострому некротичному інфікованому панкреатиті, ускладненому перипанкреатичним некрозом з розповсюдженням на заочеревинну клітковину і дозволяє адекватно санувати заочеревинний простір.
Ключові слова: інфікований панкреатичний некроз, гострий панкреатит, ретроперитонеальна некректомія.
SUMMARY:
Introduction:Retroperitoneal approach to pancreatic necrosis is one of the ways of acute necrotizing pancreatitis operative treatment.
Study aim:To summarize the experience of use of retroperitoneal and combined laparotomic-retroperitoneal necrosectomy for treatment of infected pancreatic necrosis (IPN).
Material and methods: Results of the treatment of 73 consecutive patients with IPN were analyzed. Main group consist of 25 patients operated in 2005-2007. Retroperitoneal or combined laparotomic-retroperitoneal necrosectomies were used. In 17 patients retroperitoneoscope from “Mini-Assistant” instruments set was used. Comparison group consist of 48 patients operated in 2002-2004. Standard open necrosectomy via laparotomy was used.
Results and discussion: Use of retroperitoneal necrosectomy with small invasive technique of retroperitoneoscopy lead to decrease of complication rate (arrosive bleedings from 16,6% to 8,0%, intestinal fistulas from 14,6% to 4,0%, mortality from 16,6% to 12,0%.
Conclusion:Retroperitoneal necrosectomy is the useful adequate technique of choice for operative treatment of IPN complicated by peripancreatic necrosis of retroperitoneal tissues.
Keywords: infected pancreatic necrosis, acute pancreatitis, retroperitoneal necrosectomy.