Бобров О.Є., Мендель М.А., Семенюк Ю.С., Бучнєв В.І. Доля ідей, які випередили час (Сучасний погляд на підсумки дискусії 1988-1990 рр. за статтєю В.С. Земскова і М.С. Шор-Чудновського “Деякі питання хірургії позапечнікових жовчних протоків”) // Шпитальна хірургія. – 2002. – №2. – С.76-82.

ДОЛЯ ІДЕЙ, ЯКІ ВИПЕРЕДИЛИ ЧАС

(Сучасний погляд на підсумки дискусії 1988-1990 р. по статті В.С. Земскова і М.Є.Шор-Чудновського «Деякі питання хірургії позапечінкових жовчних протоків»)

У 1988 році в часопису «Вісник хірургії ім. І.І. Грекова» (№8, стор. 36-41) була опублікована стаття В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського «Деякі питання хірургії позапечінкових жовчних протоків» [1]. Стаття викликала чималий резонанс і ініціювала дискусію, завершену тільки в 1990 році. І редакційна колегія часопису, і, хірурги, які прийняли участь в обговоренні статті, причому деякі з них, у неприпустимій для наукових дискусій зневажливій формі, захищаючи корпоративну парадигму того часу, висловилися різко негативно практично по всіх питаннях, що постулювали автори.

З тих пір пройшло більш 10 років. Природно, що біліарна хірургія не стояла на місці. Сьогодні переглянуті і деталізовані багато, учора, здавалося б, непорушних положень діагностичної і лікувальної тактики, змінилася і технологія операцій. Те, що нещодавно викликало дискомфорт, огульно відхилялося і засуджувалось, сьогодні багатьма вже пропагандується, причому в їхньому числі і деякі непримиренні вчора опоненти й гонителі «єретиків-новаторів», які посміли ревізувати устояні догми. На жаль, нічого незвичного в цьому немає. Традиційна схема руху будь-якого нового завжди проходить три етапи: замовчування, нестримну критику, і, нарешті, визнання. Незмінним є і шлях збурювачів спокою. «Коли у світі з’являється дійсний геній, — роз’ясняє Д. Свіфт, — Ви можете з легкістю впізнати цю людину по численних ворогах, які об’єднуються навколо нього» (цит. по А.К. Сухотин, 1991 [2]).

За минулі роки багато чого змінилося в хірургічному світі. Не змінилося тільки одне. Як завжди забуті ті, хто загострив ситуацію і розворушив підвалини ортодоксального догматизму панувавших ретроградів. Нам показалося доцільним спробувати відновити історичну справедливість, тому і була здійснена спроба оцінити, як на основі власного досвіду, так і аналізу літературних даних, ті положення статті В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського, які наприкінці 80-х років піддалися найбільшій критичній атаці опонентів.

Основними положеннями, винесеними в статті на обговорення, були:

1. Чи можливо виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу в правому підребер’ї без перетинання прямого м’яза живота?
2. Чи доцільно рутинне виконання інтраопераційної холангіографії?
3. Які стани вважати абсолютними показаннями до накладення жовчовідвідних анастомозів?

Чи можливо виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу в правому підребер’ї без перетинання прямого м’яза живота? Реакція опонентів була одностайно негативною. На думку А.И. Краковского [3], рекомендований В.С. Земсковим і М.Е. Шор-Чудновським підреберний розтин довжиною 8-10 см, для доступу до жовчних протоків недостатній. Прагнення до виконання операції з такого невеличкого розтину Л.И. Нечай и соавт. [4] назвали «шкідливим», а О.Б. Милонов і А.А. Мовчун [5], очевидно не знайшовши інших аргументів, взагалі обвинуватили авторів в наслідуванні…»західноєвропейській моді», коли «… пацієнтки вважають найбільше кваліфікованим того хірурга, який виконує операцію з мінімального розрізу».

Наслідування, а точне прагнення до впровадження прогресивного, нехай навіть і «західного», малотравматичного способу операції без сумніву мало місце. Ще в 1976 році була опублікована робота P. Lindell et al., [6] у якій були показані переваги зберігання прямого м’яза живота, а F. Dubois et al., [7] повідомили про досвід 1500 холецистектомій, виконаних без всяких ускладнень, із підреберного розрізу довжиною від 3 до 6 см. Чи це не свідчення того, що В.С. Земсков і М.Е. Шор-Чудновский чуйно уловили зародження в біліарній хірургії тенденції до зниження травматичності операцій?

Вже в 90-е роки був відзначений лавиноподібний ріст кількості робіт, присвячених холецистектомії з мінілапаротомії. Важливим висновком усіх робіт було визнання того, що такий вид хірургічного втручання по ефективності не поступається традиційній холецистектомії, безпечний, тому що частота ускладнень не перевищує 0,6-1,2%, а найближчі і віддалені результати холецистектомії з мінілапаротомії — незрівнянно краще [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Найбільше наполегливими і послідовними у вивченні ефективності холецистектомії з мінілапаротомії були Угорські хірурги з групи I. Rozsos, (1993 — 1997). У 1993 році вони повідомили про 412 операції, у 1994 році про 607 операції з частотою конверсії — 0,49%, релапаротоміями в 0,49% хворих і летальністю — 0,16%, у 1995 році про 710, у 1996 році вже про 1357 втручання, а в 1997 році вони мали у своєму розпорядженні досвід 1575 холецистектомій із мінілапаротомії, із частотою конверсії 0,3% [16-21].

У 1994 році цими ж авторами, на основі аналізу віддалених результатів операцій у 575 хворих, був зроблений важливий висновок про те, що використання малого доступу при холецистектомії, із котрого дійсно неможливо провести ревізію черевної порожнини, при відповідному доопераційному обстеженні не призводить до збільшення частоти «пропущеної» хірургічної патології. Так, при 575 холецистектоміях із мінілапаротомії супутня внутрішньочеревна патологія не була виявлена тільки в одного (0,17%) хворого [21].

Цій же групі хірургів належить і найбільше поширена сьогодні класифікація мінідоступів. «Мікролапаротомією» вони вважали розріз довжиною до 4 см, «сучасною мінілапаротомією» — називали розріз довжиною 4,1-6 см, «звичайною мінілапаротомією» — розріз довжиною 6,1-10 см, а розрізи протяжністю понад 10 см класифікували, як «звичайну лапаротомію». Авторам вдалося в 90,6% хворих виконати холецистектомію з «мікролапаротомії», у 8,6% хворих — із «сучасної мінілапаротомії», і, тільки в 0,8% хворих виникнула потреба в «звичайної мінілапаротомії» або «звичайної лапаротомії». Летальність після операції склала 0,14% [19]. Доречно нагадати, що роздратування опонентів В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського викликала рекомендація по використанню підреберного доступу зі зберіганням прямого м’яза живота і довжиною 8-10 см, тобто такого, що з урахуванням критеріїв I. Rozsos et al., (1995) і мінідоступом назвати не можна.

Сьогодні, тобто через усього 12 років після негативної оцінки маститих рецензентів, холецистектомія з мінідоступу одержала повсюдне поширення, у тому числі і у клініках, де працюють недавні її супротивники [22]. Накопичено колективний досвід багатьох сотень тисяч операцій. Вважають, що метод особливо цінний там, де в силу економічних проблем неможливо використовувати лапароскопічну техніку [23, 24, 25] або це невигідно для бюджету лікарні через установлений законом максимум (quota-annex-budgetizing system) оплати за лікування [26, 27, 28]. Частота ускладнень при холецистектомії з мінідоступу не перевищує 2,7-5,6%, летальність не більш 0,14-0,7%, а потреба в конверсії виникає під час виконання 0,3-2,9% операцій [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35].

Для якісного виконання операцій розроблені спеціальні набори хірургічних інструментів [36, 37, 38, 39], удосконалені способи операцій [31, 40], обгрунтована концепція взаємного проникнення лапароскопічних методик і технологій у «відкриті» способи операцій і навпаки [36, 41, 42], показані переваги сумісного застосування традиційних і ендоскопічних методів хірургічного лікування патології жовчного міхура і позапечінкових жовчних протоків [43, 44, 45], нарешті належна увага стали приділяти косметичним наслідкам операції [39, 46, 47]. До речі, навіть опоненти В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського по дискусії 1990 року визнали важливість гарного косметичного ефекту операцій [22, 48].

Таким чином, можна стверджувати, що сьогодні в наявності тріумф холецистектомії з мінімального доступу.

Чи доцільно рутинне виконання інтраопераційної холангіографії? Ідея про відмову від рутинного використання інтраопераційної холангіографії була висловлена В.С. Земсковым і М.Е. Шор-Чудновским [1] не в перший раз. Ще в 1985 році в часопису «Клінічна хірургія» у порядку дискусії була опублікована їх робота «Об обязательности рентгенологического контроля полноты удаления конкрементов во время операции» [49]. У роботі був проаналізований досвід хірургічного лікування 1616 хворих із гострим і хронічним холециститом, із яких тільки в 4 (0,24%) була зроблена інтраопераційна холангіографія. Резидуальний холедохолітіаз був виявлений тільки в 6 (0,37%) із 1616 хворих. У 5 хворих згодом камені були витягнуті неоперативними методами, а в одного хворого виконана релапаротомія, холедохолітотомія. Автори зробили висновок про недоцільність рутинної інтраопераційної холангіографії. На жаль, ця робота не була помічена широкою хірургічною громадськістю, і обмін думками на сторінках часопису не відбувся.

У 1988 році В.С. Земсков і М.Е. Шор-Чудновский знову повернулися до обговорення цього питання [1]. У статті були приведені дані про 2927 операції без інтраопераційної холангіографії. Резидуальний холедохолітіаз після операції був діагностований тільки в 20 (0,68%) хворих. У 18 хворих камені з жовчних протоків згодом були видалені з використанням ендоскопічної техніки і тільки в 2 (0,06%) вони послужили причиною релапаротомії. Цифри більш ніж переконливо свідчили про непотрібність рутинної інтраопераційної холангіографії. Автори рекомендували проводити таке дослідження по суворим показанням. Це положення викликало обурення. Найбільше агресивним був відзив А.И. Краковского [3], який звинуватив авторів у «несерйозності» і «… недостатньому досвіді» (і це при матеріалі про 2927 операції), а нерідкі помилкові результати холангіографії також відніс на «… досвід хірурга, рентгенолога і якість дослідження», хоча самий безцеремонно називав «ендоскопічну папілотомію» — «ретроградною папілотомією» (очевидно сплутавши назви дослідження й ендоскопічної операції). Обвинувачення в «негуманності і неетичності» відмови від рутинної холангіографії пролунали й у відзиві О.Б. Милонова и соавт., [5], які зазначили, що при повторних втручаннях: «… не діагностовані і не усунуті під час першої операції ураження жовчних протоків спостерігаються в 37,1% випадків». Хотілося б знати, випадків чого (?), а також скільком із цих хворих при першій операції холангіографію виконували і на скільки це виявилося ефективним?

Ленінградські хірурги (М.А. Трунин, Б.В. Поздняков, И.Н. Зубаровский, [50]) також критикували ідею авторів про обмеження показань до інтраопераційної холангіографії стриктурами та аномаліями жовчних протоків і тубулярним стенозом термінального відділу холедоха, хоча і погодилися з непотрібністю дослідження в деяких хворих, коли до операції були використані способи прямого контрастування жовчних протоків (черезшкірна черезпечінкова холангіографія, ендоскопічна ретроградна холангіографія). Ці ж автори пропагували достатньо трудомісткий, травматичний і тривалий спосіб «селективної» проксимальної і дистальної холангіографії за допомогою зондів із роздувними обтуруючими манжетками, як методу контролю за «… адекватністю втручань на жовчних протоках». Зрозуміло, що коментар тут зайвий.

Значно помірнішими і більш зваженими були позиції Д.Л. Пиковского [51] і Л.И. Нечая и соавт., [4]. Вказавши, що при біліарній гіпертензії, інтраопераційна холангіографія є обов’язковим методом дослідження, опоненти припускали аргументовану відмову від її використання при гострому обтураційному холециститі, водянці, емпіємі жовчного міхура, тобто приблизно в 10-12% хворих. Важливо враховувати те, що ні Д.Л. Пиковский [51], ні Л.И. Нечай и соавт. [4] під час дискусії не наводили жодного статистичного доказу своєї правоти, хоча ознайомлення з їх даними про виявлення резидуального холедохолітіазу після операцій із проведенням інтраопераційної холангіографії представляло б безсумнівний інтерес і додало б відзивам конструктивний науковий характер. Нагадаємо, що В.С. Земсков і М.Е. Шор-Чудновский [1] застосували інтраопераційну холангіографію тільки в 0,9% хворих, при цьому частота резидуального холедохолітіазу склала тільки 0,68%. Хіба це не достатній аргумент? Крім того, автори не відмовлялися від проведення інтраопераційної холангіографії взагалі. Вони приходили до висновку про недоцільність його рутинного застосування і показали наскільки можна скоротити кількість інтраопераційних досліджень без шкоди для результату втручання. До речі це положення під час підведення підсумків дискусії, хоча і не в такій категоричній формі, було підтримано головними спеціалістами інституту хірургії ім. А.В. Вишневського [52].

Безсумнівний інтерес представляє і вивчення робіт опонентів В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського, опублікованих після дискусії. Не змінив своїх поглядів Д.Л. Пиковский [22], який дотепер вважає, що можливість видалення «забутих» каменів жовчних протоків за допомогою ендоскопічної папілотомії — «… цинічна у своїй основі». Навпроти, А.И. Нечай [53] став не таким категоричним і зазначив, що «… обгрунтовано можна відмовитися від операційної холангіографії в 52% хворих хронічним калькульозним холециститом». При цьому, на його думку, важливо визначати не показання до проведення холангіографії, а ознаки, при сполученні яких таке дослідження можна не проводити. Автор увів термін «селективна» інтраопераційна холангіографія, визначаючи так вибірність у показаннях до її виконання.

На відміну від А.И. Нечая, інші опоненти В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського, (Б.В. Поздняков и соавт., [54]), «селективною» — називали холангіографію з використанням обтуруючих зондів, для вибіркового заповнення жовчних протоків. У роботі 1993 року вони продовжували пропагувати таке дослідження, навіть після проведених до операції ретроградної холангіографії або черезшкірної черезпечінкової холангіографії. Очевидно, що такий підхід надовго прижитися не міг, тому в роботі, яка вийшла із тієї ж клініки трохи пізніше [55] — автори вже замовчали про роль такої «селективної» інтраопераційної холангіографії, і, на підставі аналізу результатів лікування 274 хворих із гострим холециститом, ускладненим механічною жовтяницею, зазначили, що головним методом діагностики є ультрасонографія. Використання такого методу доопераційної діагностики дозволило їм у 96,1% хворих встановити природу жовтяниці. Цим автори фактично підтвердили думку В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського про зросле значення і можливості доопераційної діагностики патології жовчних протоків.

Найбільше важливим підсумком обговорення питання про роль інтраопераційної холангіографії, на наш погляд, було те, що ініціатори дискусії зазначили інші шляхи оцінки стану жовчних протоків. Базуючись на принципах інтраопераційної діагностики, сформульованих A. Gelber et al., [56] автори запропонували схему дослідження жовчних протоків, яка включала спеціальні прийоми: пальпацію жовчних протоків після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохеру, дослідження прохідності протоків і великого дуоденального сосочка зондами, проведеними через куксу міхурової протоки і, нарешті, пальпацію жовчних протоків на зонді. Надалі, у дисертаційній роботі О.Є. Боброва [57], яка вийшла із клініки В.С. Земскова, було доведено, що використання під час операції комплексу з трьох засобів діагностики, а саме: пальпації, виміри ширини протоків і їх зондування, по інформативності порівняно з інтраопераційною холангіографією.

В даний час більшість хірургів інтраопераційну холангіографію використовують вибірково (селективно) [58, 59, 60]. За даними В.І. Русина та співавт., [61] показання до такого дослідження виникають не більш ніж у 50% хворих із гострим холециститом.

Скоротили до 6% частоту інтраопераційної холангіографії V.K. Thumbe et al., [62], при цьому частота резидуального холедохолітіазу склала 0,14%, а ятрогенні ушкодження загальної жовчної протоки були в 0,26% хворих. Усього в 1,7% хворих із частотою резидуального холедохолітіазу 0,3% використовували такий вид дослідження B. J. Leibl et al., [63]. Цілком відмовилися від холангіографії на користь інтраопераційної ультрасонографії N. J. Soper, [64], W. L. Biffl et al., [65].

Дискусія про доцільність проведення рутинної інтраопераційної холангіографії — невичерпна. Невичерпність її обумовлена «синдромом страуса». Так ми називаємо лукавство при привселюдних виступах, коли доповідачі говорять про обов’язковість того або іншого дослідження, у тому числі і холангіографії, хоча усім відомо, що більшість хірургів її рутинно не застосовують. Величезна заслуга В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського складається в тому, що вони уперше відкрито сказали правду і привели об’єктивні відомості про істинну частоту і цінність такого виду інтраопераційної діагностики.

Які стани вважати абсолютними показаннями до накладення жовчовідвідних анастомозів?

Як ні дивно, жодний із маститих хірургів, що прийняли участь у дискусії, ні словом не обмовился про тенденцію В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського до перегляду показань до накладення жовчовідвідних анастомозів (ЖВА).

Що ж автори пропонували замість ЖВА?

По-перше, пролунав заклик до скорочення частоти формування ЖВА на користь завершення операції зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки (ЗЖП) через куксу міхурової протоки. Пропозиції деяких хірургів [66, 67, 68] завершувати ледве не кожну холедохотомію створенням ЖВА або трансдуоденальною папілотомією автори вважали неприпустимим радикалізмом. Ця пропозиція внесла дисонанс у пануючу в ті роки концепцію про кращу одномоментну корекцію прохідності жовчних протоків. Доречно нагадати про роботи О.Б. Милонова і С.Н. Грязнова [69], які уже при діаметрі жовчних протоків у 15 мм і більш рекомендували виконувати навіть подвійне внутрішнє дренування загальної жовчної протоки (холедоходуоденоанастомоз або холедохоєюноанастомоз із трансдуоденальною папілосфінктеротомією), тобто втручання, яке неминуче призводило до повної втрати автономності біліарної системи. На щастя хворих, послідовників у них не багато [70]. По сучасних уявленнях — виконання таких втручань взагалі вважають невиправданим [61].

По-друге, В.С. Земсковим і М.Е. Шор-Чудновским було зазначено на важливість визначення втрати скорочувальної функції (її тонусу), а не тільки виміру ширини ЗЖП, при виборі засобу завершення холедохотомії.

Абсолютними показаннями до накладення ЖВА автори вважали виражений протяжний стеноз дистального відділу ЗЖП, а також діаметр ЗЖП більш 25 мм при втраті її стінками тонусу і множині дрібних конкрементів і «замазки» у ньому.

Інтерес представляє і зміна поглядів авторів на оцінку діаметра ЗЖП. Так, вони зазначили, що в початковий період роботи клініки показанням до формування ЖВА вважали діаметр ЗЖП 20 мм і більше, але в міру накопичення досвіду абсолютно патологічним було визнане розширення протоків понад 25 мм. Тобто в наявності прагнення авторів до скорочення частоти ЖВА.

По укоріненим у біліарній хірургії поняттям, діаметр ЗЖП є важливим діагностичним критерієм. Дійсно, збільшення ширини ЗЖП звичайно свідчить про жовчну гіпертензію. Водночас, необхідно чітко пам’ятати про те, що суворої кореляції між ступенем порушення жовчовідтоку і компенсаторних можливостей жовчовидільної системи немає [71, 72, 73 ].

Крім того, відома індивідуальна варіабельність ширини ЗЖП, деяке розширення її в людей похилого віку, компенсаторне розширення при «відключеному» жовчному міхурі або після холецистектомії, особливо при видаленні функціонуючого жовчного міхура [71, 74]. За даними А.И. Нечай [53] із віком у хворих відзначається тенденція до збільшення ширини ЗЖП (на 1 мм кожні 15 — 20 років життя).

Істотним для правильної інтепретації результатів виміру ширини ЗЖП є рішення питання про те, за рахунок чого його збільшення відбулося, а саме: чи це дилятація ЗЖП, або, потовщення стінок ЗЖП? [75, 76].

При вивченні динаміки змін ширини ЗЖП у хворих, які перенесли хірургічне втручання з приводу холедохолітіазу А.А. Шалимов и соавт., [77] показали, що після усунення механічної перешкоди і забезпечення адекватного жовчовідтоку можлива зворотна зміна її розмірів і відновлення скорочувальної функції. До аналогічного висновку прийшли і B. Schweugbofer et al., [78], які виміряли ширину ЗЖП через 3-5 років, у пацієнтів, що перенесли холецистектомію з зовнішнім дренуванням протоків. Ними було встановлено, що якщо до операції ширина ЗЖП у середньому досягала 13,3±1,2 мм, те після операції вона зменшувалася до 7,0±0,2 мм. Тобто в наявності була чітка тенденція до нормалізації ширини ЗЖП. Природно це було справедливим для пацієнтів із відновленням адекватного жовчовідтоку.

Перераховане вище явилося обгрунтуванням для проведення в клініці, керованої В.С. Земсковим, фундаментального дослідження С.Й. Хмельницького [79], яке дозволило диференційовано обгрунтувати вибір способу хірургічної корекції непрохідності ЗЖП у залежності від ступеня та оборотності втрати її скорочувальної функції. У роботі було доведено, що розширення жовчних протоків — тільки симптом біліарної гіпертензії, але ніяк не самостійний критерій для накладення ЖВА. У результаті питома вага операцій із зберіганням анатомічної цілісності та автономності біліарної системи зросла до 92,8%, а кількість втручань із формуванням ЖВА зменшилося в 4 рази. Високу інформативність, запропонованих С.Й. Хмельницким [79] інтраопераційних морфологічних критеріїв, у наступні роки підтвердили А.П. Радзиховский и соавт. , [80].

За роки, що пройшли з часу дискусії, погляди багатьох хірургів, у тому числі і недавніх опонентів, перетерпіли істотні зміни. У результаті, те, що вчора піддавалося безапеляційній критиці, сьогодні вже з розумінням обговорюється і впроваджується в повсякденну роботу. Отже, хоча і з десятилітнім запізненням, ідеї В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського одержали належну оцінку і визнання.

 

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Земсков В.С., Шор-Чудновский М.Е. Некоторые вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1988. — №8. — С. 36 — 41.
2. Сухотин А.К. Превратности научных идей. М.: Молодая гвардия, 1991. — 271 с.

3.      Краковский А.И. О некоторых вопросах билиарной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1990. — №6. — С. 64 — 66.

4. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук А.М. Об оценке состояния желчных протоков и проходимости конечного холедоха // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1990. — №6. — С.60-61.
5. Милонов О.Б., Мовчун А.А. О выявлении поражений желчных протоков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1990. — №6. — С. 59 — 60.
6. Lindell P., Hedenstierna G. Ventilation efficiency after different incisions for cholecystectomy //Acta Chir. Scand. — 1976. — Vol. 142, N.8. — P. 561 — 565.
7. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomie par mini-laparotomie // Nouv. Presse. Med. — 1982. — Vol. 11, N.15. — P. 1139 — 1141.
8. Шалимов А.А., Копчак В.М., Аронов А.И., Хомяк И.В., Кирсанов В.В. Холецистэктомия с использованием минимального доступа // Клин. хирургия. — 1994. — №1-2. — С. 3 — 4.
9. Бобров О.Е., Малиновский Ю.Ф., Гришило П.В., Бучнев В.И. и др. Некоторые особенности лечения больных острым холециститом на фоне хронических обструктивных заболеваний легких // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. — Харьков, 1998. — С. 16 — 17.
10. Pelissier E.P. Une technique de cholecystectomie par minilaparotomie sans section musculaire // Ann. Chir. — 1990. — Vol. 44, N.7. — P. 521 — 523.
11. Safatle N.F., da Costa Filho J., Ciasca D.V., Ribeiro A.V. Colecistectomia por minilaparotomia mediana. Nova metodizacao // Arq. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 28, N.4. — P. 119 — 123.
12. Pelissier E.P., Blum D., Meyer J.M., Girard J.F. Cholecystectomy by minilaparotomy without muscle section: a short-stay procedure // Hepatogastroenterology. — 1992. — Vol. 39, N.4. — P. 294 — 295.
13. Nagakawa T. Biliary surgery via minilaparotomy — a limited procedure for biliary lithiasis // HPB. Surg. — 1993. — Vol. 6, N.4. — P. 245 — 254.
14. McMahon A.J., O’Dwyer P.J., Cruikshank A.M. et al. Comparison of metabolic responses to laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80, N.10. — P. 1255 — 1258.
15. McMahon A.J., Ross S., Baxter J.N. et al., Symptomatic outcome 1 year after laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82, N.10. — P. 1378 — 1382.
16. Rozsos I. Fibroma okozta ilealis intussusceptio microlaparotomiaban vegzett cholecystectomia utan // Orv. Hetil. — 1994. — Vol. 135, N.30. — P. 1645 — 1647.
17. Rozsos I. Micro- es modern minilaparotomia az epeutak sebeszeteben //Orv. Hetil. — 1996. — Vol. 137, N.41. — P. 2243 — 2248.
18. Rozsos I., Ferenczy I., Rozsos T. The surgical technique of microlaparotomy cholecystectomy // Acta Chir. Hung. — 1997. — Vol. 36, N.1-4. — P. 294 — 296.
19. Rozsos I., Ferenczy J., Afshin D., Rozsos T. Micro- es modern minilaparotomiaban vegzett cholecystectomiarol // Orv. Hetil. — 1995. — Vol. 136, N.9. — P. 475 — 481.
20. Rozsos I., Ferenczy J., Rozsos T. Antibioticum prophylaxis micro-es modern mini-laparotomiaban vegzett cholecystectomianal // Orv. Hetil. — 1993. — Vol. 134, N49. — P. 2703 — 2706.
21. Rozsos I., Rozsos T. Micro- and modern minilaparotomy cholecystectomy // Acta. Chir. Hung. — 1994. — Vol. 34, N.1-2. — P. 11 — 16.
22. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. — М.: Триада-Х, 2001. — 224 с.
23. Belli G., Romano G., D’Agostino A., Iannelli A. Minilaparotomy with rectus muscle sparing: a personal technique for cholecystectomy // G. Chir. — 1996. — Vol. 17, N5. — P. 283 — 284.
24. Rakos G., Markus B., Szell K. Cholecystectomy through a mini laparotomy alongside laparoscopic technique // Acta. Chir. Hung. — 1997. — Vol. 36, N.1-4. — P. 286 — 288.
25. Daou R. Cholecystectomie par mini-laparotomie // Ann. Chir. — 1998. — Vol. 52, N.7. — P. 625 — 628.
26. Никитенко А.И., Горшков М.Д. Экономика в эндохирургии // Новые медицинские технологии. — 2001. — №5. — С. 6 — 12.
27. Go P.M., van Erp W.F. Onterechte twijfel aan de laparoscopische cholecystectomie // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 1997. — Vol. 141, N.14. — P. 667 — 668.
28. Stevens H.P., van de Berg M., Ruseler C.H., Wereldsma J.C. Clinical and financial aspects of cholecystectomy: laparoscopic versus open technique // World. J. Surg. — 1997. — N.1. — P. 91 — 96.
29. Грубник В.В., Мельниченко И.А., Ильяшенко В.В., Герасимов Д.Н., Шандра П. Эффективность различных видов холецистэктомии по поводу хронического холецистита // Клин. хирургия. — 1994. — №9. — С. 5 — 8.
30. Прудков М.И. Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. Вмешательства на холедохе из минилапаротомного доступа при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Том 3. — №3. — С. 94 — 95.
31. Бобров О.Є., Бучнев В.І., Мендель М.А., Семенюк Ю.С. Холецистєктомія з мінідоступу при гострому холециститі // Науков. вісник Ужгор. універ-ту. — Медицина. — 2001. — Вип. 14. — С. 61 — 63.
32. Кукош М.В., Гомозов Г.И., Емельянов И.В., Охотин А.И., Сухачева И.И. Выбор операции при желчнокаменной болезни и ее осложнениях //Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2001. — Т.10, Кн.4. — С. 534 — 538.
33. Kobayashi N., Ishii S. Postoperative nausea, vomiting and pain in laparoscopic cholecystectomy: a comparison with minilaparotomy-cholecystectomy // Masui. — 1996. — Vol. 45, N.4. — P. 474 — 478.
34. Gaetini A., Camandona M., De Simone M., Giaccone M. Minilaparotomia per colecistectomia // Minerva Chir. — 1997. — Vol. 52, N.1-2. — P. 13 — 16.
35. Hashizume M., Sugimachi K. Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11, N.12. — P. 1198 — 1201.
36. Прудков М.И., Шулутко А.М., Бебуришвили А.Г. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургической лечении желчнокаменной болезни //Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — №1. — С.132 — 135.
37. Бабышкин В.В., Зезин В.П. Холецистэктомия из минимального доступа //Хирургия. — 1998. — №12. — С. 28 — 29.
38. Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А., Тимошин А.Д. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока // Хирургия. — 1999. — №2. — С. 29 — 32.
39. Grau-Talens E.J., Garcia-Olives F., Ruperez-Arribas M.P. Transcylindrical cholecystectomy: new technique for minimally invasive cholecystectomy // World. J. Surg. — 1998. — Vol. 22, N.5. — P. 453 — 458.
40. Дзюбановський І.Я., Максимлюк В.І., Смачило І.І., Синоверський Л.В. Холецистєктомія з мінідоступу в лікуванні калькульозного холециститу //Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2001. — Т.10, Кн.4. — С. 485 — 490.
41. Гойда М.С., Власов В.В., Суходоля А.І., Федорончук І.Б., Гойда С.М. Нові технології в лікуванні жовчнокам’яної хвороби // Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2000. — Вип. 9, Кн.4. — С. 309 — 312.
42. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Зубаль В.И., Гречаный С.С., Марков К.В., Курманский А.Б. Применение узла Редера при холецистэктомии из минидоступа // Збірник наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2000. — Вип. 9, Кн.4. — С. 296 — 297.
43. Прудков М.И., Фоминых И.В., Нишневич Е.В., Ковалевский А.Д., Кармацких А.Ю. Открытые эндохирургические операции из минилапаротомного доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Том 3. — №3. — С. 95 — 96.
44. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1999. — №1. — С. 25 — 29.
45. Lord R.V., Ho S., Coleman M.J., Spratt P.M. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients // Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133, N.1. — P. 73 — 79.
46. Loke M., Kelemen J., Magassy A. Micro- es modern mini-laparotomia helye az epekovesseg muteti kezeleseben // Orv. Hetil. — 1995. — Vol. 136, N.30. — P. 1607 — 1610.
47. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial-implications for the laparoscopic era // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21, N.5. — P. 534 — 539.
48. Мовчун А.А., Колосс О.Е., Оппель Т.А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулезного холецистита и его осложнений // Хирургия. — 1998. — №1. — С. 8 — 10.
49. Земсков В.С., Шор-Чудновский М.Е. Об обязательности рентгенологического контроля полноты удаления конкрементов во время операции // Клин. хирургия. – 1985. — №9. — С.52-54.

50.  Трунин М.А., Поздняков Б.В., Зубаровский И.Н. По поводу объема диагностических манипуляций для оценки состояния гепатикохоледоха // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1990. — №6. — С. 62 — 63.

1. Пиковский Д.Л. Относительно операционной холангиографии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1990. — №6. — С. 60 — 61.
2. Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е. Об интраоперационной диагностике в хирургии осложненной желчнокаменной болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1990. — №6. — С. 54 — 55.
3. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. — 1998. — №9. — С. 37 — 41.
4. Поздняков Б.В., Зубаровский И.Н. Значение селективной холангиографии в интраоперационной ревизии желчных протоков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1993. — №1-2. — С. 100 — 102.
5. Мирошников Б.И., Поздняков Б.В., Тибилов В.Е., Светловидов В.В. Особенности клинического течения и диагностики острого холецистита, осложненного желтухой // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1996. — №2. — С. 20 — 23.
6. Gelber A., Apt M.K. The case against routine operative cholangiography // Surg. — 1982. — Vol. 143. — P. 734 — 736.
7. Бобров О.Е. Обоснование диагностической и лечебной тактики при неудовлетворительных результатах холецистэктомии // Дисс…канд. мед. наук. — Киев, 1990. — 215 с.
8. Madhavan K.K., Macintyre I.M., Wilson R.G. et al. Role of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82, N.2. — P. 249-252.
9. *Robinson B.L., Donohue J.H., Gunes S. et al., Selective operative cholangiography. Appropriate management for laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130, N.6. — P. 625 — 630.
10. Snow L.L., Weinstein L.S., Hannon J.K., Lane D.R. Evaluation of operative cholangiography in 2043 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a case for the selective operative cholangiogram // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15, N.1. — P. 14 — 20.
11. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Гострий холецистит. — Ужгород.: Вета-Закарпаття, 2001. — 248 с.
12. Thumbe V.K., Dorricott N.J. Investigation of bile ducts before laparoscopic cholecystectomy // J.S.L.S. — 1999. — Vol. 3, N.1. — Р. 23 — 25.
13. Leibl B.J., Ulrich M., Scheuritzel U. Et al. Selective pre- intra- and postoperative bile duct diagnosis—an efficient and low complication regimen within the scope of laparoscopic cholecystectomy. Early and late results of a prospective study // Chirurg. — 2001. — Vol. 72, N.7. — P. 812 — 817.
14. Soper N.J. Intraoperative detection: intraoperative cholangiography vs. intraoperative ultrasonography // J. Gastrointest. Surg. — 2000. — Vol. 4, N.4. — P. 334 — 335.
15. Biffl W.L., Moore E.E., Offner P.J., Franciose R.J., Burch J.M. Routine intraoperative laparoscopic ultrasonography with selective cholangiography reduces bile duct complications during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — Vol. 193, N.3. — P. 272 — 280.
16. Родионов В.В., Могучев В.М. Результаты холедохотомии в зависимости от метода ее завершения // Хирургия. — 1983. — №8. — С. 30 — 34.
17. Ерюхин И.А., Тетдоев А.М., Гулуа Ф.И. Супрадуоденальная ХДС при осложненных формах холецистита у людей пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1986. — №6. — С. 39 — 43.
18. Нихинсон Р.А., Хоменко В.В. Холедохотомия и методы ее завершения // Хирургия. — 1986. — №2. — С. 35 — 39.
19. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. — М.: Медицина, 1986. — 160 с.
20. Клименко Г.А. Трансдуоденальная сфинктеропластика и холедоходуоденостомия в лечении холедохолитиаза //Анналы хирургической гепатологии. — Том 3. — №3. — С. 10 — 15.
21. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. — М.: Медицина, 1988. — 273 с.
22. Longo A., Razzi S., Parini U. La nastra esperienza nelle diagnosi e nelle terapia chirurgica della cocalosi del coledoco // Minerva Chir. — 1985. — Vol. 40. — P. 717 — 720.
23. Shaw S.J., Armstrong C.P., Rimmer S., Toylor T.V. Combined supraduodenal and transduodenal exploration of the common bile duct with sphinterotomy // Surg. Gynecol. Obstetr. — 1987. — Vol. 167. — P. 351 — 354.
24. Козырев М.А., Дружинин В.И., Захаров Т.И., Мельник А.Н. Интраоперационная диагностика и корреляция при заболеваниях желчных протоков // Хирургия. — 1978. — №7. — С. 30 — 33.
25. Мамчич В.И. Диаметр холедоха у больных холециститом и холедохолитиазом // Хирургия. — 1979. — №4. — С. 39 — 42.
26. Мамчич В.И. Интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков // Хирургия. — 1984. — №10. — С. 97 — 98.
27. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Крыжевский В.В. Прогнозирование обратимости изменений желчных протоков и выбор тактики хирургического лечения больных с холедохолитиазом // Клин. хирургия. — 1990. — №11. — С. 11 — 13.
28. Schweugbofer B., Pichler W., Frank W. Die weite des gallengangs nach cholezystektomie und choledochotomie. Vergleichende pra-und postoperative sanographishche unter suchungen bei 101 patienten // Acta. Chir. Austrische/ — 1986. — Bd. 516. — S. 480 — 482.
29. Хмельницкий С.И. Критерии выбора способа хирургической коррекции непроходимости общего желчного протока доброкачественной этиологии // Дисс….канд. мед. наук. — Киев, 1991. — 216 с.
30. Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Объективизация способов завершения холедохотомии на основе интраоперационного гистологического исследования стенок желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — N.1. — С. 297 — 298.

РЕЗЮМЕ

Ключові слова: холецистит, холецистектомія, мінідоступ, інтраопераційна холангіографія, жовчовідвідні анастомози.

У аналітичному огляді на підставі аналізу даних літератури і власного досвіду обговорений сучасний стан проблем, які обговорювалися в дискусії 1988-1990 років по статті В.С. Земскова і М.Є. Шор-Чудновського «Деякі питання хірургії позапечінкових жовчних протоків». Автори висвітлюють сучасні погляди на питання можливості виконання холецистектомії з мінілапаротомного доступу в правому підребер’ї без перетинання прямого м’яза живота; доцільності рутинного виконання інтраопераційної холангіографії та про показання до накладення жовчовідвідних анастомозів.

SUMMARY

Keywords: cholecystitis, cholecystectomy, minimal subcostal incision, intraoperative cholangiography, biliodigestive anastomoses.

In the analytical review on the basis of literature and own data analysis modern view on the problems discussed in 1988-1990 after paper of V.M. Zemskov and M.E. Shor-Chudnovsky «Some questions of extrahepatic biliary ducts surgery» were reexamined. Authors show modern opinions about the minilaparotomy cholecystectomy, necessity of routine intraoperative cholangiography and indications for bilio-digestive anastomoses.