Радзиховский А.П., Мендель Н.А. Безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. – Київ, 2010. – Вип.19, Кн.1. – С.69-75.
БЕЗОПАСНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика, кафедра общей и неотложной хирургии
Введение. В настоящее время холецистэктомия является одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств в хирургических стационарах. «Золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений стала лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), однако, по-прежнему, имеют свои показания для выполнения и традиционная лапаротомная холецистэктомия (ТХЭ) и открытая холецистэктомия из минимального доступа (ХЭМД). Несмотря на то, что количество осложнений холецистэктомии невелико, однако любое вмешательство несет себе риск повреждения желчных протоков и сосудистых структур гепатодуоденальной связки, с развитием тяжелых, инвалидизирующих и потенциально летальных осложнений. Причем, как указывает Э.И.Гальперин (2004) [2] «…ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков»
Таким образом, ключевым вопросом в выполнении холецистэктомии становится безопасность оперативного лечения, сведение к минимуму риска осложнений и неблагоприятных исходов.
На ранних этапах внедрения ЛХЭ количество осложнений выросло более чем в три раза, что служило одним из аргументов противников этой технологии, потом их удалось снизить путем целенаправленных мероприятий, разработки принципов безопасного оперирования [5]. Однако в последние годы, казалось бы уже давно разработанная операция холецистэктомии обрела новое развитие, связанное с разработкой внедрение новых технологий – хирургии через естественные отверстия (NOTES) и хирургии единого доступа (однопортовые операции, трансумбиликальные лапароскопические операции, SILS) [3]. Внедрение новых технологий опять сделало актуальным вопрос соблюдения принципов безопасного оперирования и профилактики осложнений.
Цель исследования: На основании анализа данных собственного опыта холецистэктомий, опыта учебного процесса на курсах обучения лапароскопической хирургии и данных литературы выявить наиболее типичные ошибки при выполнении холецистэктомии и определить принципы и методы их предотвращения.
Материалы и методы. В работе использован опыт обучения на циклах тематического усовершенствования «Основы лапароскопической хирургии» на кафедрах хирургии и сосудистой хирургии и общей и неотложной хирургии НМАПО имени П.Л.Шупика в 2005-2010 гг, обучение прошли 136 слушателей.
На базах кафедр хирургии и сосудистой хирургии и общей и неотложной хирургии в период с 1999 по 2010 год выполнены более 6000 холецистэктомий с использованием традиционной, малоинвазивной открытой и лапароскопической технологий.
Использованы литературные данные поиска в базе Medline и руководств по лапароскопической хирургии за последние 10 лет.
Результаты и обсуждение. На основании анализа результатов лечения, данных литературы и опыта учебного процесса мы выделили ряд принципов безопасного выполнения малоинвазивной холецистэктомии.
Отбор пациентов и выбор технологии холецистэктомии.
Каждая технология выполнения холецистэктомии имеет свои преимущества, недостатки и ограничения. Поэтому мы считаем, что выбор оптимального способа холецистэктомии должен быть индивидуализирован для каждого пациента. Необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, тяжесть его общего состояния, наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации, наличие в анамнезе перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, клинико-морфологическую форму заболевания [1]. У больных с распространенным перитонитом, подозрением на онкологический процесс показана холецистэктомия из срединного лапаротомного доступа. Относительным показанием к технологии ТХЭ является наличие патологии желчных протоков, которая требует оперативной коррекции. У пациентов с высоким анестезиологическим риском предпочтительнее выполнение ХЭМД. Также ХЭМД является показанной у больных после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости, операций по поводу спаечной болезни и перитонита. Возможно выполнение ХЭМД при холедохолитиазе, при остром деструктивном холецистите с длительностью заболевания свыше 72 часов, или при наличии перивезикулярного инфильтрата либо абсцесса. Также большинство случаев конверсии при ЛХЭ возможно в ХЭМД [4].
Выполнение ЛХЭ показано в большинстве случаев хронического калькулезного холецистита и при остром холецистите без распространения воспалительного процесса за пределы желчного пузыря,
Отбор пациентов и выбор технологии операции в зависимости от опыта хирургов.
Из данных литературы и собственного опыта известно, что наибольший риск осложнений имеет первые 50 операций, выполняемые хирургом самостоятельно в новой для него технологии [5, 6, 7]. Все усилия, направленные на перемещение «кривой обучения» в доклинический этап (занятия на тренажерах, операции на животных моделях) тем не менее достоверно не снижают этот риск первых оперативных вмешательств. Поэтому мы рекомендуем осуществлять отбор пациентов в зависимости от индивидуального опыта хирурга. Так первые 30-50 ЛХЭ хирургу следует выполнять при хроническом холецистите, что позволяет отработать навыки ориентировки при лапароскопии, визуализации и диссекции структур, техники оперирования, и лишь затем хирург может переходить к выполнению ЛХЭ при остром холецистите. Чем больше опыт хирурга, тем более сложные клинические случаи он может оперировать лапароскопически. Хирург должен трезво оценивать свой опыт и свои технические возможности и либо выбрать для пациента более инвазивную технологию, либо передать пациента более опытному хирургу.
Конверсия в более инвазивную технологию при сложных случаях и интраоперационных осложнениях.
Понятие конверсия изначально подразумевало переход на лапаротомию из лапароскопического доступа. Однако с развитием других малоинвазивных методик трактовка этого термина расширилась и в настоящий момент подразумевает переход из менее инвазивной в более инвазивную технологию. Так при выполнении холецистэктомии из единого лапароскопического доступа возможна конверсия в ЛХЭ, при ЛХЭ – конверсия в ХЭМД, при ХЭМД – увеличение минимального доступа до 10-15 см [3, 5, 7]. Следует еще раз напомнить общеизвестную истину, что выполнение конверсии является не показателем слабости хирурга, а наоборот, его зрелости и опытности. Конверсия показана в случаях, когда возникают интраоперационные осложнения, с которыми хирург не может справится лапароскопически, при невозможности четкого определения анатомических структур вследствие аномалии или воспалительного процесса. Общепринятая рекомендация к выполнению конверсии при ЛХЭ – если через 30 минут с момента начала операции хирург не видит пузырной артерии и пузырного протока, необходим переход на открытую технологию. Мы также рекомендуем, что если по оценке хирурга длительность операции значительно превысит один час, необходим переход на более инвазивную технологию, позволяющую сократить время операции.
Хорошая визуализация и тщательная диссекция структур
Ключевым в безопасном выполнении ЛХЭ является хорошая визуализация и ориентировка в операционном поле. Следует максимально использовать технические средства, улучшающие качество визуализации: 30о оптику, позволяющую осматривать структуры с разных сторон, или оптику с изменяемым углом обзора (Эндохамелеон (Карл Шторц, Германия) или Olympus HD Endoeye (Олимпус, Япония)), Новое поколение видеокамер с разрешение High Definition (HD) также позволяет получить картинку качественно нового уровня визуализации. Также немаловажным является подготовка и качество работы ассистента, работающего на видеокамере с соблюдением им основных принципов лапароскопической хирургии: четкое удержание горизонта, показ рабочей зоны в центре экрана, работа с приближением и удалением картинки и углом обзора. Принцип тщательной диссекции следует разделить на несколько важнейших моментов, которые детализированы в следующих принципах.
Обязательное рассечение и мобилизация брюшины в области шейки желчного пузыря
Как и в открытой холецистэктомии выделение пузырных протока и артерии должно начинаться с широкого рассечения брюшины в области шейки желчного пузыря. Мы рекомендуем проводить рассечение брюшины с обеих сторон до уровня на 2-3 см вверх от места прикрепления шейки желчного пузыря к печени и выполнять эту манипуляцию до начала мобилизации структур. К сожалению наиболее типичной ошибкой как начинающих, так и многих опытных хирургов является рассечение брюшины на небольшом расстоянии только по левой (передней) поверхности шейки желчного пузыря, что приводит к затруднению диссекции и повышению риска неправильной интерпретации и повреждения структур треугольника Кало и гепатодуденальной связки. Рекомендованный же нами уровень рассечения брюшины позволяет повысить мобильность желчного пузыря и создать окно между печенью и желчным пузырем, т.е. применить одну из наиболее безопасных техник холецистэктомии – технику «хобота слона».
Не пересекать ни одну из структур пока отсутствует четкое понимание, что это за структура.
Одним из основополагающих принципов хирургии является принцип «не пересекай ни одной структуры, пока ты ее не идентифицировал (пока ты не знаешь, что это такое)». При ЛХЭ хирург должен четко идентифицировать пузырный проток и пузырную артерию, общий желчный проток и общий печеночный проток. Только после этого возможно клиппирование и пересечение пузырных артерии и протока. Неправильная интерпретация структур является одной из основных причин тяжелого повреждения желчных протоков. Чаще всего хирург ошибочно принимает общий желчный проток за пузырный, а общий печеночный за пузырную артерию, что приводит к так называемому классическому повреждению 1 типа [5, 7]. Поэтому мы считаем недопустимым клиппирование и пересечение любых структур до момента выделения и идентификации описанных выше образований.
Знакомство с вариантами и аномалиями развития желчных протоков
Хирургу, оперирующему на желчном пузыре и желчных протоках необходимо знание аномалий и вариантов анатомического строения билиарной системы и сосудов гепатодуоденальной связки, которые встречаются с частотой 5-10% от всех случаев холецистэктомий [5, 7]. Знакомство с вариантами отхождения правой печеночной артерии, аномального правого печеночного протока, аберрантных артерий и протоков позволяет хирургу правильно сориентироваться в нестандартных анатомических ситуациях, идентифицировать атипично расположенные структуры и предотвратить их повреждение.
Критический взгляд безопасности, инфундибулярная техника, техника «хобот слона».
Для профилактики осложнений предложены технические приемы, получившие широкое распространение за рубежом, которые по сути описывают одну и ту же технику, но с использованием различных терминов. Это критический взгляд безопасности, инфундибулярная техника и техника «хобот слона».
Критический взгляд безопасности [10] заключается в том, что при диссекции необходимо отделить нижнюю часть желчного пузыря от его ложа на 1-2 см, при этом к желчному пузырю должно идти только две структуры – пузырный проток и артерия. В русскоязычной литературе похожий смысл имеет техника «хобота слона». Инфундибулярная техника заключается в выделении не только пузырного протока, но и шейки желчного пузыря в виде воронки с возможностью обозрения и обхода ее со всех сторон [9]. Использование этих технических приемов значительно снижает риск неправильной интерпретации анатомических структур и их повреждения.
Отработка технических навыков и правил и строгое им следование.
Начинающий лапароскопический хирург сталкивается с проблемой того, что навыки, необходимые для лапароскопии отличаются от привычных ему навыков открытых операций. Поэтому обучение навыкам лапароскопических вмешательств следует выполнять несколькими способами: работа на механическом тренажере, работа на компьютерных тренажерах, выполнение этапов операций и манипулирование инструментами при ассистировании на оперативных вмешательствах под руководством опытного хирурга, выполнение операций самостоятельно под руководством опытного хирурга, Соблюдение простых принципов правильной работы с инструментами способно предотвратить серьезные осложнения вызванные техническими ошибками: движение L-образным электродом в троакар, а не в сторону, захват в электрод небольших порций ткани, диссекция ближе к стенке желчного пузыря, визуализация обеих браншей клипсапликатора при накладывании клипс, правильная тракция желчного пузыря, и т.д.
Использование специальных технических приемов в сложных случаях (холецистэктомия по Виноградову, субтотальная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, интраоперационная ультрасонография и др.)
При затруднениях в определении структур в области гепатодуоденальной связки и шейки пузыря хирургу следует знать и при необходимости использовать вспомогательные приемы. Интраоперационная ультрасонография позволяет визуализировать желчные протоки и сосудистые структуры. Интраоперационную холангиографию необходимо использовать во всех случаях неясной анатомии. При затруднениях в идентификации треугольника Кало (воспалительный или рубцовый процесс) возможно выполнение холецистэктомии от дна, использование холецистэктомии по Виноградову (вскрытие просвета ЖП с определением устья пузырного протока изнутри) или субтотальной холецистэктомии (оставление части кармана Хартмана с прошиванием его обвивным швом) [8].
Выводы
Строгое соблюдение приведенных принципов безопасного выполнения холецистэктомии позволяет предотвратить осложнения и улучшить результаты лечения.
Приведенные принципы следует использовать при обучении хирургов выполнению холецистэктомии.
Литература
- Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия «клинико-морфологическая форма» заболевания при лечении больных с острым холециститом // Хирургия Украины. – 2002. — №2. — С.105-108.
- Гальперин Э.И., Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков. / 50 лекций по хирургии, — М., Триада-Х, 2004. — С.422-436
- Материалы сателлитного симпозиума с международным участием «Хирургия единого лапароскопического доступа – новое направление малоинвазивной хирургии». – Москва, 2010, — 36 с.
- Мендель Н.А., Игнатов И.Н. Конверсия в подреберный мини доступ при лапароскопической холецистэктомии // Материалы ХІІІ Съезда Общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2010 г. – Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2010. – Т.5. – №1. – С.118.
- Очерки лапароскопической холецистэктомии / Под ред. В.Н.Егиева, И.В.Федорова, М.И.Рудаковой. – М.: Медпрактика-М, 2008. – 100 с.
- Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 512 с.
- Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2009. – 544 с.
- Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 272 с.
- Strasberg S.M. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. – 2008. – Vol.15. – P.-284–292.
- Strasberg S.M. Bile Duct Injury // Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques, 3rd Edition. — Lippincott Williams & Wilkins, 2009. — P.329-345.
РЕЗЮМЕ
БЕЗОПАСНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Радзиховский А.П., Мендель Н.А.
На основании анализа данных опыта более 6000 холецистэктомий, опыта учебного процесса на курсах обучения лапароскопической хирургии и данных литературы выявлены наиболее типичные ошибки при выполнении холецистэктомии и определены принципы и методы их предотвращения. Строгое соблюдение приведенных принципов безопасного выполнения холецистэктомии позволяет предотвратить осложнения и улучшить результаты лечения. Приведенные принципы следует использовать при обучении хирургов выполнению холецистэктомии.
РЕЗЮМЕ
На основі аналізу даних досвіду понад 6000 холецистектомій, досвіду навчального процесу на курсах навчання лапароскопічній хірургії та даних літератури виявлені найбільш типові помилки при виконанні холецистектомії та визначені принципи та методи їх попередження. Строге дотримання наведених принципів безпечного виконання холецистектомії дозволяє попередити ускладнення і поліпшити результати лікування. Наведені принципи доцільно використовувати при навчанні хірургів виконанню холецистектомії.
SUMMARY
SAFETY OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Radzichovskiy A.P., Mendel N.A.
On the basis of experience of more than 6000 cholecystectomyes, teaching of laparoscopic surgery and literature data there were described typical errors during the operations and principles of their prophylactics were developed. Strict following to these principles of safe cholecystectomy may prevent complications and improve treatment results. These principles should be used for teaching surgeons for laparoscopic cholecystectomy.