Бобров О.Е., Мендель Н.А., Игнатов И.Н., Вильгаш А.М. Острый панкреатит: от унификации классификации к единой диагностической и лечебной доктрине // Хирургия Украины. – 2008. — №2. – С.66-69.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ОТ УНИФИКАЦИИ КЛАССИФИКАЦИИ К ЕДИНОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ДОКТРИНЕ

Резюме:

В статье проведен анализ современных тенденций в ревизии классификации острого панкреатита, принятой на симпозиуме в Атланте (1992) и унификации критериев установления диагноза острого панкреатита и его клинико-морфологических форм. Обоснована необходимость выработки единой диагностической и лечебной доктрины при остром панкреатите.

Ключевые слова: острый панкреатит, панкреатический некроз, классификация.

 

Принятие ведущими панкреатологами в 1992 году в городе Атланта единой классификации острого панкреатита открыло новый этап в научном изучении этой патологии и в попытках разработать единую тактику диагностики и лечения [8]. Однако прогресс в снижении летальности и уменьшении числа осложнений, наметившийся в 90-е годы, приостановился. Согласно данных последних лет, летальность при тяжелом остром панкреатите стабилизировалась на уровне 13-17%  [7].

Это явилось одной из причин, которые обусловили необходимость пересмотра классификации Атланты и внесения в нее давно назревших изменений, уточнений терминологии с целью перехода к выработке единой диагностической и лечебной тактики.

Опрос хирургических школ Российской федерации, проведенный В.С. Савельевым и соавт., [4] в 2000 году показал, что рекомендации авторитетного Международного симпозиума в Атланте были проигнорированы почти половиной опрошенных хирургов. Только 53% респондентов были согласны применять ее в повседневной клинической практике. Среди хирургов, придерживающихся иных классификаций, большинство (63%) были ориентированы на хорошо себя зарекомендовавшую себя классификацию В.С. Савельева и соавт. (1983) [3], а 6% опрошенных — на классификацию С.А. Шалимова и соавт. (1990) [5].  Достаточно неожиданно было выяснено, что  12% респондентов, не придерживаются общепринятых классификаций, а предпочитают использовать собственные «камерные» классификации районного значения, разработанные для внутриучрежденческого употребления.

Такое положение, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии единой научно-обоснованной лечебно-диагностической доктрины при ОП, а с другой препятствует объективной оценке результатов не одинаковых лечебных программ, т.к. невозможно сравнивать не стандартизированные показатели, полученные к тому же в неоднородных группах больных, у которых даже диагноз — «острый панкреатит», зачастую вызывает сомнение [2].

Не лучше обстоит дело и в мировом сообществе. Анализ, проведенный T.L. Bollen et al. в 2008 году [7] установил, что более половины публикаций международного уровня имеют значительные разночтения в определении того, что считать острым панкреатитом, критериев диагностики, оценки тяжести, оценки полиорганной недостаточности, причем расхождения параметров в публикациях достигает 3-5 раз!

Авторы сделали заключение, что критерии классификации Атланты (1992) часто используют не должным образом, и часто применяют альтернативные критерии и классификации, что, по их мнению, обуславливает назревшую необходимость в ревизии классификации Атланты.

Кроме того, за последние годы накоплен большой клинический и экспериментальный материал, который дал возможность во многом изменить понимание патогенеза острого панкреатита или уточнить отдельные его звенья, появились более точнее методы диагностики, малоинвазивные радиологические и эндоскопические оперативные техники, что также позволило уточнить понимание развития и дифференцировки клинико-морфологических форм заболевания [6].

В каких же областях терминологии существуют противоречия и что предлагается в современной литературе для их разрешения?

Прежде всего, это определение четких критериев – «Что собственно считать острым панкреатитом?» По классификации Атланты (1992) это — «…острый воспалительный процесс поджелудочной железы с вариабельным вовлечением других региональных тканей или отдаленных органов, сопровождающийся повышением уровня панкреатических энзимов в крови и/или моче» (И3). Указанное определение позволяет достаточно широко трактовать понятие ОП, в результате чего в статистику могут попасть пациенты с обострением хронического панкреатита, патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, при которой также возможно повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче. В настоящее время предлагают, что для установления диагноза ОП необходимо наличие у пациента двух из трех следующих критериев [6, 7]:

1. Наличие характерного для ОП болевого синдрома.
2. Повышение уровня амилазы и/или липазы сыворотки крови не менее чем в три раза от верхней границы нормы.
3. Характерные находки на КТ с внутривенным усилением.

 

Определение тяжести острого панкреатита.

По классификации 1992 года под легким ОП понимают процесс, связанный с минимальной органной дисфункцией и беспроблемным выздоровлением пациентов, при отсутствии признаков тяжелого ОП. Морфологически  — это отек ПЖ.

Тяжелый ОП – сопровождается недостаточностью функции органов и/или местными осложнениями, в частности, некрозом, псевдокистой ПЖ или абсцессом. При использовании шкалы Ренсона к тяжелому ОП относят пациентов с 3 и более баллов, а при использовании АРАСНЕ 2 – с 8 и более баллов.

Парадокс заключается в том, что в первую фазу тяжесть заболевания определяют в основном физиологические параметры (их отклонение не обязательно коррелирует с морфологической картиной патологического процесса в ПЖ), в то время как во вторую фазу ведущим становится распространение некроза, его инфицирование, возникновение парапанкреатита, жидкостных образований. К тому ЖЕ при явно выраженном легком и тяжелом ОП их классификация не вызывает сложностей, тогда как при «пограничных» состояниях критерии Атланты не всегда позволяют точно установить форму заболевания.

В то же время на тяжесть заболевания влияют такие параметры как возраст, индекс массы тела, гематокрит, уровень С-реактивного белка, прокальцитонина, концентрация ТАП – трипсиноген активированного пептида, IL-6, и другие маркеры острой фазы воспаления (желательно ссылка).

В исследовании Bollen et al. [7] установлено, что из 283 проанализированных статей только в 86 были использованы критерии тяжести по Атланте (1992), а 197 исследований определяли тяжесть ОП используя другие шкалы и критерии, что подтверждает отсутствие единого общепринятого подхода, даже несмотря на использование единой классификации.

Остаются противоречивыми данные о связи органной недостаточности и панкреатического некроза, как наиболее важного критерия тяжести ОП. Одни исследователи указывают на то, что только у 51-55% пациентов с ПН развивается ПОН [9, 15]. Однако, по данным Lankisch et al., [10] у 15% больных с острым отечным панкреатитом развивается ПОН. По данным Remes-Troche et al., [13] наличие ПОН является основным фактором риска летального исхода вне зависимости от наличия или отсутствия ПН.

Исходя из указанного в настоящее время предлагают рассматривать следующие критерии для определения тяжелого и легкого ОП:

Во время первой недели определение тяжести ОП должно базироваться в основном на наличии или отсутствии ПОН. Считают, что легкий ОП может быть определен как процесс с отсутствием ПОН или с ее продолжительностью не более 48 часов.

Тяжелый ОП расценивают [6] как продолжительную ПОН (более 48 часов, то есть в течение трех последовательных дней). Предлагают документировать наличие или отсутствие ПОН в течение первых 7 дней после поступления больного в стационар.

Следовательно, необходимы исследования, которые бы привели к консенсусу какие прогностические шкалы оценки следует применять при ОП, включая числовой уровень показателей, который четко позволит разграничить тяжелую и легкую форму заболевания. Также, остается нерешенным вопрос о разграничении предсказанного тяжелого ОП и актуального тяжелого ОП, доказанного «a posteriori» [7].

В связи с приведенными критериями возникает необходимость четкого определения понятий органная недостаточность (ОН) и полиорганная недостаточность (ПОН).

ОН — определяют при наличии поражения одной или нескольких из трех основных систем: дыхательной, СС и почечной. Для определения предлагают шкалу Маршала [12] при наличии 2 и более баллов по любой из этих систем. Также возможно использование шкалы SOFA [17].

ПОН – это наличие ОН двух и более систем в один день.

Для стандартизации применяемых шкал и определения понятия ПОН, включая количество пораженных систем, продолжительность недостаточности каждой системы, необходимость в специфической терапии (инотропные или вазопрессорные препараты, ИВЛ, диализ) необходимо проведение систематических обзоров литературы с последующим утверждением их рекомендаций  на международных согласительных симпозиумах.

Следующий вопрос возникает при определении морфологических форм поражения ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

По классификации Атланты (1992) [8] выделяют следующие формы:

Панкреатический некроз (стерильный или инфицированный). Это диффузные или отграниченные участки нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), которые обычно сопровождаются некрозом парапанкреатической клетчатки. Попадание в участки некроза пиогенной флоры приводит к инфицированному панкреатическому некрозу.

Острое жидкостное образование (острое скопление жидкости). развивается, как экссудативная реакция на панкреатическое воспаление. Острые жидкостные образования не имеют волокнистой стенки и обычно разрешаются спонтанно. Остается неизвестным, почему в одних случаях происходит рассасывание этих скоплений, а в других — прогрессирование, вплоть до формирования псевдокист и абсцессов.

Острая псевдокиста – это скопление панкреатической, богатой ферментами жидкости, которое возникает из-за разрушения панкреатического протока, имеет четкую неэпителиальную волокнистую стенку и могут быть связанными или не связанными с главным панкреатическим протоком.

Панкреатогенный абсцесс — инфицированное, ограниченное образование, расположенное, как в толще ПЖ, так и вне ее в зоне панкреатического некроза. Абсцесс ПЖ может представлять собой инфицированную пседокисту.

Согласно симпозиуму в Атланте (1992) морфологическая классификация должна прежде всего базироваться на КТ с внутривенным усилением, по результатам которого необходимо ответить на 2 основных вопроса [6]:

1. Наличие/отсутствие очагов некроза.
2. Данные за наличие или отсутствие очагов инфекции.

Кроме того, необходимо определить наличие-отсутствие парапанкреатических скоплений жидкости и областей парапанкреатического некроза.

Согласно морфологической классификации предлагают выделять интерстициальный отечный панкреатит (диффузное увеличение ПЖ при нормальном диффузном усилении контрастом паренхимы органа) и некротический панкреатит.

Однако, благодаря накопленному в последние десятилетия опыту данная классификация не способна как описать ряд ситуаций, так и ответить на некоторые спорные вопросы.

В частности возникает вопрос о корректности связи ПН только с отсутствием контрастирования при КТ с усилением. Ряд исследований показало, что отсутствие контрастирования при КТ не обязательно означает необратимое повреждение и некроз [14, 16]. Так, Traverso и Kozarek [16] определили ПН только как девитализированные ткани ПЖ, обнаруженные на операции. Исследования K.Takeda et al., [14] доказали наличие перфузии паренхимы ПЖ при интраартериальной ангиографии, в тех участках, которые не контрастировались при КТ. Тем не менее, существуют также публикации, подтверждающие корреляцию между данными КТ и морфологическими находками [11].

В новой классификации прелагают выделять панкреатический некроз без или с парапанкреатическим некрозом и парапанкреатический некроз без некроза ПЖ [6].  Для подтверждения наличия некроза необходимо КТ с внутривенным усилением. Сложнее определить наличие некроза парапанкреатических тканей, это остается предметом дискуссий радиологов. Критерий наличия плотных компонентов в областях скоплений парапанкреатической жидкости.

Кроме того, приблизительно у 20% пациентов имеется наличие некротических изменений в парапанкреатических тканях без некротических изменений в паренхиме железы. Необходимо определить, классифицировать это состояние как панкреатический некроз или выделить как отдельную клинико-морфологическую форму.

Некроз необходимо разделить на стерильный и инфицированный. Подтверждение инфекции может быть диагностировано только путем токоигольной аспирации под контролем визуализационных методов с выделением микроорганизмов при окраске по Граму. Учитывая, что тонкоигольная аспирация имеет до 10% ложнонегативных результатов, необходимо выполнить ее несколько раз для исключения инфицирования. Вместе с там Наличие пузырьков газа на КТ в областях некроза является патогномоничным для инфицирования, и в этих случаях возможно обойтись без тонкоигольной аспирации.

Базируясь на опыте клинических исследований, предлагают также разделение скоплений жидкости на острые парапанкреатические скопления жидкости (стерильные и инфицированные) и постнекротические панкреатические/парапанкреатические скопления жидкости (начиная с 4 недели).

Вызывает вопрос также выделение термина отграниченный ПН, который предлагают отличать от псевдокисты.

В обсуждаемой классификации предлагают исключить термина панкреатогенный абсцесс, разделив псевдокисту ПЖ на инфицированную и неинфицированную. Псевдокисту определяют как скопление жидкости, обычно овальной или круглой формы, с четкими границами, с хорошо сформированной стенкой, без связи с некротическими тканями. Как правило, псевдокиста имеет связь с протоковой системой ПЖ. Инфицированная киста отличается от отграниченного парапанкреатического некроза отсутствием твердых некротических тканей в ее просвете.

В настоящее время, кроме разногласий в научных и практических аспектах, отсутствие единой классификации и четких рекомендаций по выбору диагностической и лечебной программ, закладывает фундамент юридических и экономических конфликтов, когда в силу планируемого в ближайшее время перехода здравоохранения на финансирование системой страховых кампаний неизбежно возникнут разногласия между сетью практических учреждений и экспертных групп. Идеально, если врачи, лечившие больного и эксперты, проводящие анализ результатов лечения принадлежат к одной хирургической школе. А если к разным, да еще и непримиримо конкурирующим? Нетрудно прогнозировать возникновения конфликтных ситуаций. Удовлетворение же судом хотя бы одного иска с признанием диагностических и тактических ошибок медицинского персонала, при соответствующем освещении в средствах массовой информации, особенно в «желтой прессе», неминуемо приведет к лавинообразному росту числа «врачебных дел».

Одним из важнейших путей улучшения результатов лечения больных ОП является стандартизация критериев и понятий, на основании которой возможно создание единой диагностической и лечебной доктрины.

Внедрение унифицированной классификации ОП это не просто требование времени, а необратимый процесс. Задача состоит в том, чтобы двигаться в рамках этого процесса и не отстать с его внедрением, как это произошло с классификацией Атланты.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит. К.: Феникс, 2000. — 172 с.
2. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита //Анналы хирург. гепатологии. — 1998. — том. 3. — №3. — С. 332 — 337.
3. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. —  240 с.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б.  Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) //Consilium Medicum — 2000. —  Том 2 — № 7. — С. 34 — 39.
5. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. – К.: Наукова думка, 1990. – 158 с.
6. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Proposed revision of the atlanta classification of acute pancreatitis // 2007. —  (In press)
7. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited // Br J Surg. – 2008. – Vol.95, N..1. — P:6-21
8. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992 // Arch. Surg. – 1993. – Vol.128. – P.586-590.
9. Company L., Saez J., Martinez J., et al. Factors predicting mortality in severe acute pancreatitis // Pancreatology. – 2003. – Vol.3. – P.144-148.
10. Lankisch P.G., Pflichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // Pancreas. – 2000. – Vol.20. – P.319-322.
11. Larvin M., Chalmers A.G., McMahon M.J. Dynamic contrast enhanced computed tomography: a precise technique for identifying and localising pancreatic necrosis // BMJ. – 1990. – Vol.300. – P.1425-1428.
12. Marshall J.C., Cook D.J., et al. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit Care Med. – 1995. – Vol.23. —  P.1638-1652.
13. Remes-Troche J.M., Uscanga L.F., Pelaez-Luna M., et al. When should we be concerned about pancreatic necrosis? Analysis from a single institution in Mexico City // World J Surg. – 2006. – Vol. 30. – P.2227-2233.
14. Takeda K., Matsuno S., Ogawa M., et al. Continuous regional arterial infusion (CRAI) therapy reduces the mortality rate of acute necrotizing pancreatitis: results of a cooperative survey in Japan // J Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2001. Vol.8. – P.216-220.
15. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours // Am J Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P.2489-2494.
16. Traverso L.W., Kozarek R.A. Pancreatic necrosectomy: definitions and technique // J Gastrointest. Surg. – 2005. – Vol.9. – P.436-439.
17. Vincent J.L. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Med. – 1996. – Vol.22: — P.707-710

Резюме (укр):

В статті проведений аналіз сучасних тенденцій в ревізії класифікації гострого панкреатиту, прийнятої на симпозіумі в Атланті (1992) і уніфікації критеріїв встановлення діагнозу гострого панкреатиту і його клініко-морфологічних форм. Обґрунтована необхідність розробки єдиної діагностичної і лікувальної доктрини при гострому панкреатиті.

Ключові слова: гострий панкреатит, панкреатичний некроз, класифікація.

Summary:

The analysis of modern trends in acute pancreatitis Atlanta 1992 classification revision was done. There were analyzed unification of criteria of acute pancreatitis and its clinical and morphological forms diagnostic. The necessity of unified diagnosis and treatment doctrine was evaluated.

Key words: acute pancreatitis, pancreatic necrosis, classification.