Бобров О.Є., Ткаченко О.О., Семенюк Ю.С., Мендель М.А. Панкреатологія на роздоріжжі // Шпитальна хірургія. – 2002. — №1. – С.123-131.

Панкреатологія на роздоріжжі

Незважаючи на прогрес, досягнутий при консервативному лікуванні хворих на гострий панкреатит (ГП), до цього часу не існує методу, що дозволив би обійтися без операції у всіх пацієнтів. Рекомендації з хірургічного лікування хворих на ГП були логічно та раціонально сформульовані в 1988 році на Всесоюзній науковій конференції в м. Києві («Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы»), присвяченій 70-річчю академіка О.О. Шалімова. На жаль, з того часу на жодному з наступних форумів, у публікаціях і монографіях, у тому числі й у працях О.О. Шалімова, посилань на ці рекомендації немає, і, в цілому, вони залишилися нереалізованими [1]. Таке ставлення до директивних документів конференції призвело до того, що до цього часу багато питань вибору адекватної лікувальної тактики, у тому числі і встановлення показань до операції, залишаються предметом без­перервних, найчастіше надуманих, дискусій.

Гострий панкреатит легкого ступеня важкості зустрічається в 70-90 % хворих та не є серйозною проблемою [2]. Не випадково в останні десятиліття закріпилася думка, що така патологія є хворобою 72 годин. Англомовні автори вважають, що хворі на ГП легкого ступеня взагалі не потребують спеціалізованого лікування, а роль хірурга зводиться, по суті, до виявлення й усунення, якщо необхідно, механічних чинників типу жовчних конкрементів або пухлин великого дуоденального сосочка та періампулярноїзони [3].

Проблемою сьогодні є рання ідентифікація хворих із важким ГП, з метою вчасного початку лікування у відділенні інтенсивної терапії до настання поліорганної недостатності (ПОН) [4, 5]. Саме рання оцінка прогнозу захворювання та визначення показань до операції, за виразом A. Schneider et al. [2], — все ще залишається «клінічним викликом».

Питання здається «надуманим» — якщо розглянути деякі можливі наслідки відсутності єдиної діагностичної та лікувальної тактики при ГП.

В даний час, крім розбіжностей у наукових і практичних аспектах, відсутність єдиних поглядів і чітких рекомендацій щодо вибору лікувальної програми, закладається фундамент юридичних і економічних конфліктів, коли в силу переходу фінансування охорони здоров’я системою страхових компаній неминуче виникнуть розбіжності між мережею практичних установ і експертних груп, ідеально, якщо лікарі, які лікували хворого і експерти, які проводять аналіз результатів лікування, належать до однієї хірургічної школи. А якщо до різних, та ще й непримиренно конкуруючих неважко прогнозувати виникнення конфліктних ситуацій. Задоволення ж судом хоча б одного позову з визнанням діагностичних і тактичних помилок медичного персоналу, при відповідному освітленні в «жовтих» засобах масової інформації, призведе до лавиноподібного зростання кількості «лікарських справ».

У зв’язку з цим назріла необхідність всебічного аналізу досвіду роботи різних хірургічних шкіл із їх широким обговоренням і обміном думками. Першим етапом у створенні єдиної лікувально-діагностичної доктрини при ГП повинно бути чітке й однозначне формулювання показань до операції.

На сьогоднішній день майже ніхто не сумнівається, що наявність гнійно-септичних ускладнень ГП є абсолютним показанням до хірургічного лікування, тоді як питання про показання до операції при стерильному, навіть некротичному ГП, остаточно не вирішені [6,7]. У найбільш загальній формі показання до операції сформулювали P. Buchler та Н.А. Reber [8]. Вони вважали, що: «…доведена інфекція панкреатичного некрозу — абсолютна ознака для операції, а всі інші випадки вимагають зрілого хірургічного судження». Здавалося б все зрозуміло. Є інфекція — показана операція.

Але, на думку [9, 10], інфікування є важливим, але не єдиним показанням до операції, особливо в ранні терміни захворювання. З урахуванням цієї тези варто визнати правоту В.И. Філіна [11]. Він зазначив, що — «…показання до проведення операцій повинні виходити з урахуванням особливостей перебігу ГП, його конкретних зв’язків із захворювання­ми жовчних шляхів і можливостями оперативного втручання створити умови для успішного результату». По суті, правильно, але вкрай неконкретно.

Тому вважаємо за доцільне дещо докладніше зупинитися на «загальновизнаних» і «дискутабельних» показаннях до операції, а також вивчити ставлення до них різних хірургічних шкіл.

Загальновизнаними показаннями до операції при ГП вважають:

1. Інфікований панкреонекроз.
   2.    Панкреатогенний абсцес (інфікований кісто’щ).
   3. Біліарний панкреатит.

Дискутабельні показання до операції при ГП:

1. Перитоніт.
2. Стерильний (неінфікований) некроз більш 50 % тканини ПЗ.
3. Некроз ПЗ, що продовжується.
4. Прогресивне погіршення стану хворого, по-ліорганна недостатність, що наростає, незважаю­чи на проведене інтенсивне консервативне лікування.

 

Інфікований панкреонекроз. Для практичних лікарів важливим є своєчасне розпізнавання септичного стану, тобто своєчасне розпізнавання переходу процесу в ПЗ від «неінфікованого» до «інфікованого». Якщо з якихось причин цей момент пропущено, то неминуче виникає ефект «доміно», коли все валиться одне за іншим, тобто запускається каскад патологічних процесів [12].

 

Згідно з сучасними вимогами інфікування панкреатичного некрозу повинно бути доведене не тільки клініко-лабораторними, але по можливості й інструментальними методами [13, 14].

 

Головне значення для підтвердження діагнозу відводять тонкоголковіи пункції ПЗ і навколишніх її тканин під контролем КТ [15]. Метод вважають безпечним і досить точним. Його чутливість досягає 96 %, а специфічність — 99 % [16]. При негативних результатах дослідження рекомендують продовжувати енергійне консервативне лікування, навіть при зберіганні проявів синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), із виконанням повторних пункцій через 5-7 днів. Хірургічне втручання виконують тільки при виявленні бактеріальних культур [17].

 

В останні роки усі більше робіт висвітлюють значення в діагностиці інфікованого ГНП тонкоголкові пункції під контролем ультразвукового дослідження (УЗД) [18, 19]. Хоча і вказують, що метод має дещо меншу чутливість і специфічність (88 і 90 % відповідно), ніж дослідження під контролем КТ, важливою перевагою УЗД вважають можливість його багатократного виконання біля «ліжка хворого» (УЗД-моніторинг) [20,21,22].

 

Необхідно пам’ятати, що пункція є інвазивним способом діагностики і сама по собі може бути причиною інфікування зон некрозу ПЗ [23].

 

Абсолютна більшість хірургів вважають, що інфікований панкреонекроз у даний час залишився єдиним безперечним показанням до операції. Найбільше категоричний Г.А. Клименко [1], який стверджує, що «…малоінвазивні «крізьшкірні» процедури в подібних випадках — безнадійні». Водночас недавно були описані альтернативні способи видалення інфікованих некротичних тканин ПЗ [24,25].

У роботі Р.С. Freeny et al. [26] було повідомлено про досвід лікування 34 хворих з інфікованим панкреонекрозом із використанням крізьшкірного дренування і зрошення через катетери великого діаметра. У підсумку в 47 % хворих вдалося уникнути хірургічного втручання. Аналогічні дані наводять A.M. Eschenique et al. [27], які успішно вилікували 20 хворих. Кожному хворому в середньому було проведено по 17 процедур, в результаті яких у всіх настало повне розрішення процесу. Крім крізьшкірного дренування зон некрозу, розроблені ендоскопічні способи лікування. При їхньому здійсненні використовують крізьшлункові і крізьдуоденальні доступи, через які встановлюють дренажні трубки, а некректомію виконують зі спеціаль­ними «корзинковими пристроями». Ендоскопічними способами лікування повне одужання було досягнуто у 81 % хворих [28, 29].

Незважаючи на захопливі відгуки про «нехірургічне» лікування хворих з інфікованим панкреонекрозом, є також серйозні заперечення, які свідчать проте, що ставлення до крізьшкірних маніпуляцій — спірне. На думку P.R. Mueller [ЗО]: «…ще не зрозуміло, чи це агонія хірургії, чи екстаз радіології».

Дійсно, А. Кат et al. [31 ] у усіх хворих з інфікованим панкреонекрозом після крізьшкірного дренування були змушені перейти до традиційних, «відкритих» способів операцій, a F. Pave et al. [23] зробили операції в 7 із 8 хворих, у яких була спроба використання подібної методики. Крім того, вважають, що неправильне дренування некрозу, у тому числі і помилкове дренування стерильного некрозу, може призвести до розвитку раптового панкреатогенного сепсису. Тому говорити про широке поширення методу передчасно, бо досвід його використання невеликий і відсутні дані порівняльних рандомізованих досліджень [16,32].

Наведені літературні дані свідчать про те, що хоча інфікований панкреонекроз є непорушним показанням до операції, залишається тенденція до перегляду даної позиції.

 

Панкреатогенний абсцес (абсцес підшлункової залози). Незважаючи на те, що більшість хірургів розглядають панкреатичний абсцес, як безперечне показання до операції [33,34], все частіше з’являється повідомлення про використання крізьшкірних малоінвазивних методик лікування [25, 35]. За даними К. Mithofer et al. [36], крізьшкірний дренаж був ефективний у 9 із 29 хворих, коли маніпуляцію виконували первинно з приводу абсцесу ПЗ і в 14 із 14 хворих, котрим таким способом дренували «залишкові» абсцеси після «відкритих» операцій.

Чимало робіт свідчать про доцільність вичікувальної консервативної тактики, з огляду на можливість самовилікування, після спонтанного дренування абсцесу, особливо інфікованого кістоїду, у порожнистий орган (шлунок, петлю кишки) [37,38]. Отже, і при абсцесах ПЗ безперечність показань до операції відносна.

Біліарний панкреатит. Необхідність операції при біліарному панкреатиті (БП) обґрунтовують блоком відтоку жовчі і соку ПЗ, можливим рефлюксом жовчі в панкреатичні протоки, ендогенною інвазією мікрофлори біліарної системи в протоки ПЗ. Хоча можливий і інший шлях розвитку біліарної гіпертензії, а саме стиснення термінального відділу загальної жовчної протоки голівкою ПЗ [39].

Орієнтиром терміновості операції при БП вважають інтенсивність і тип (наростаюча; спадна; стабільна; рецидивна) жовтяниці, її тривалість, а також відсутність або наявність ознак холангіту [40]. Оптимальним, за даними B.C. Земскова [13, 41 ], є виконання операції при БП за умов його прогресування в ранній термін (24 години) після виведення хворого із шоку. На його думку, такий реанімаційно-хірургічний підхід запобігає прогресуванню бактеріобілії, абсцедуванню ПЗ і позаочеревинної клітковини.

 

Дещо іншої думки притримувалися В.І. Філін і співавт. [42]. На їхню думку, у 12 % хворих із БП жовтяниця добре піддається консервативному лікуванню, а показання до операції визначаються формою холециститу, а не панкреатиту.

 

За даними Ю.А. Нестеренко і співавт. [43], у 80,5 % хворих ГП виявляють зміни в ВДС або періампулярній ділянці, що порушують відтік соку зпротоки ПЗ, усунення якого призводить до швидкого регресу панкреатиту. На підставі цього була обгрунтована доцільність нетрадиційної трансабдомінальної операції, а декомпресії жовчної і панкреатичної систем — шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії з виконанням (за показаннями) екстракції конкрементів [44,45]. Ефективність ендоскопічних способів лікування хворих із БП досягає 72,8 % [46].

 

В останні роки з’являється усі більше повідомлень про успішне застосування в хворих із БП лапароскопічних втручань, що дозволяють не тільки видалити жовчний міхур, але і провести ревізію загальної жовчної протоки з його зовнішнім або внутрішнім дренуванням [47,48]. Розширює можливості ендоскопічних методів застосування лапароскопії та ендоскопічної папілотомії як самостійних способів лікування, так і в комбінації з традиційними «відкритими» хірургічними втручаннями [1,49]. Отже, і БП не є абсолютним показанням до операції.

Перитоніт. На думку багатьох хірургів [21,50, 51], видалення рідини з черевної порожнини панкреатогенному (ферментативному) перитоніті є доцільним. Це пояснюють наявністю в ній ферментів ПЗ із більш високою, ніж у крові, активністю, а також агресивних кінінів і біологічно активних амінів. Як називати цю рідину дотепер незрозуміло. Так, А.А. Шалімов і співавт. [9] називають її випотом, В.И. Філін [11] вважає її транссудатом, а С.А. Шалімов і співавт. [44] і Н.Н. Малиновський і співавт. [52] — ексудатом.

У експерименті було доведено, що введення здоровим тваринам перитонеальної рідини від хворих ГП викликало важкі морфо-функціональні зміни в життєво важливих органах (легені, нирки, печінка, серце) і навіть загибель частини тварин через її високу токсичність [11, 53].

З іншої сторони, навіть однократне видалення вмісту з черевної порожнини в собак з експериментальним некротичним панкреатитом призводило до подовження терміну життя тварин вдвічі і зменшення накопичення рідини в черевній порожнині [11]. Дослідження автора призвели до встановлен­\ня доброго факту. Найбільше накопичення перитонеальної рідини відзначалося в перші 4 години від початку захворювання, досягає максимуму до 4-6 годин і продовжувалося тільки 24-36 годин, після чого припинялося [42]. Таким чином, кількість рідини в черевній порожнині детерміновано тимчасовим проміжком тривалістю не більше 36 годин. Отже, дренування черевної порожнини (але не однократне видалення рідини) патогенетично нічим не обгрунтовано.

При ухваленні рішення про операцію у хворих з ГП із ферментативним перитонітом необхідно враховувати декілька чинників. Дослідженнями А.П. Радзиховского і співавт. [54] було доведено, що перитонеальна рідина у 85,6 % хворих стерильна, тому виконання «раннього» оперативного втручання тільки для її видалення недоцільне. Крім того, у 58,1 % хворих операція призводить до вторинного екзогенного інфікування черевної порожнини [55, 56]. Тільки 20,3 % хворих з ГП госпіталізовуються в хірургічні стаціонари в термін до 12 годин від моменту захворювання, а інші значно пізніше [57]. Необхідно враховувати і те, що хворі з важким ГП у перші декілька діб від початку захворювання звичайно знаходяться в стані панкреатогенного шоку, тому будь-яке хірургічне втручання для них вкрай небезпечне. Крім того, поспішне рішення про операцію просто не дозволяє оцінити ефективність консервативного лікування. Очевидно, варто погодитися з думкою В.Т. Зайцева і співавт. [18], що: «Швидко наростаючі явища перитоніту і «неефективність» (внаслідок неадекватності) консервативної терапії змушують хірургів виконувати діагностичну лапаротомію, що є абсолютно безглуздим у більшості хворих з ГНП у системно-токсичній фазі захворювання».

Ідеальні умови мають ті відділення, де для діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини впроваджена лапароскопія, під час якої можна видалити рідину з черевної порожнини (асцит-перитоніт), ввести лікарські засоби, встановити дренажі і тим самим уникнути операції [50, 51, 52, 58]. Необхідно пам’ятати і те, що невелика кількість рідини з черевної порожнини може бути досить ефективно усунута методом форсованого діурезу [42].

 

Отже, панкреатогенний перитоніт має свої особливості і сьогодні вже не може бути беззастережно прийнятий, як беззаперечне показання до операції.

 

Це, природно, не стосується тих ситуацій, коли показання до операції встановлюють при неможливості виключити іншу причину перитоніту (перфоративна виразка, тромбоз мезентеріальних судин та ін.). Такий сумнів у діагнозі, за даними Н.М. Бондаренко і співавт. [59], був причиною операції в 19,2 % хворих (23 із 116), а за даними К.Н. Цацаніді і співавт. [60] навіть 53,9 % хворих (41 із 76), екстрено оперованих із приводу панкреатогенного перитоніту.

Стерильний (неінфікований) некроз більше 50 % тканини ПЗ. Диференціювати стерильний інфікований некроз на підставі клінічних проявів надзвичайно важко. Це якоюсь мірою, з обліком недостатності засобів для верифікації масштабу і характеру некрозу в ПЗ і парапанкреатичній клітковині, пояснює результати опитування, проведеного B.C. Савельєвим і співавт. [61] про те, що 38 % респондентів дотепер виконують операції і при асептичному ураженні ПЗ і парапанкреатичної клітковини, орієнтуючись тільки на ліквідацію факту некрозу. На жаль, тільки 14 % опитаних враховували об’єм ураження, вказавши, що показання до операції при асептичному процесі виникають при некрозі більше ніж 50 % тканини ПЗ. Та­кий підхід досить цинічно, але, по суті, правильно, охарактеризували С. Femandes-del Castillo et al. [10]. Автори відзначили, що: «…при стерильному панк­реатичному некрозі хірургічне лікування іноді може завершитися навіть благополучно».

Ситуація при виборі способу лікування хворих із «стерильним» панкреонекрозом досить неоднозначна. Об’єктивних критеріїв, які дозволяють достовірно навіть під час операції визначити поширеність, а точніше об’єм некрозу ПЗ, дотепер немає [20]. Хоча, Н. Beger et al. [62] вважали, що маса висіченої на операції некротизованої тканини ПЗ до 50 відповідає некрозу 30 % ПЗ, 50-120 — некрозу 50 %, 120-190 — субтотальному некрозу, і більше 190 — тотальному некрозу, проте, такий спосіб не враховує індивідуальної різниці розмірів ПЗ при різних конституційних типах пацієнтів, а також збільшення маси органа при його імбібіції кров’ю й інфільтрації. Зрозуміло, що спосіб може застосуватись тільки в тих випадках, коли є що зважувати, тобто вже після операції. А як оцінити об’єм некрозу до хірургічного втручання? Спосіб нереальний при розплавленні тканини ПЗ, при трансформації органа в гній. Очевидно тому зважування біологічних матеріалів, видалених під час операції у хворих з ГНП не одержало широкого поширення серед хірургів.

 

«Золотим стандартом» діагностики некрозу ПЗ сьогодні вважають КТ із контрастуванням (особливо спіральну КТ), що дозволяє одержати об’ємне зображення [24, 63]. За даними E.J. Balthazar et al. [64], точність КТ перевищує 90 % — за умов некрозу більше ніж 30 % ПЗ.

Сьогодні вкоренилася думка, що більшість хірургів-панкреатологів вважають операцію показаною, якщо об’єм некрозу ПЗ при неінфікованому (стерильному) ГНП перевищує 50 % [57]. Однак сприятливого впливу операції на перебіг захворювання при «стерильному» ГНП достовірно не доведено. Навпаки, виконання лапаротомії при стерильному ГНП призводило до вторинного інфікування зон некрозу в 25-30,4 % хворих і прогресування ПОН у 39, 1 % хворих [65]. Крім того, операція, виконана за такими показаннями, не запобігала прогресуванню ПОН [66]. За даними В. Rau et al. [67], L. Yan et al. [68] виживання було ліпшим, коли хірургічне втручання відкладалось на більш тривалий час, навіть при безсумнівних ознаках некрозу більше ніж 50 % ПЗ. Вважають, що виконання операції в пізні терміни дозволяє домогтися чіткої демаркації між життєздатною та некротизованою тканинами ПЗ [69].

Спірним залишається і питання про доцільність відкритої некректомії у хворих із «стерильним» некрозом більше 50 % ПЗ після купірування симптомів ПОН консервативними засобами. Деякі хірурги вважають таке втручання показаним у хворих, у яких зберігається резорбтивна лихоманка, прогресує втрата маси тіла, не купірується біль у животі [16, 32, 70]. Інші автори думають, що якщо некроз залишається »стерильним», то показань до операції немає, а хворі потребують масивної антибіотикотерапії[19. 71]. Відмова від хірургічних втручань на користь комплексного консервативного лікування в хворих із неінфікованим ГНП дозволи­ла Z. Yuan et al. [72] домогтися 100 % виживання. За висловом Е. L. Bradley, [66]: «…хірургічне ліку­вання стерильного панкреонекрозу незабаром стане винятком, а не правилом». Таким чином, некроз більше ніж 50 % ПЗ, за літературними даними, також не може вважатися переконливим показанням до операції.

 

Некроз ПЗ, що продовжується. Ризик розвитку інфікованого ГНП зростає зі збільшенням об’єму некрозу і тривалістю від початку захворювання, досягаючи піку через 3 тижні [73, 74]. За даними К.М. Viteilas et al. [75], які досліджували за допомогою КТ динаміку морфологічних змін ПЗ у 32 хворих з ГНП, поширеність некрозу в процесі консервативного лікування залишалася незмінною в 69 % хворих і збільшувалася в 31 % хворих. Автори роблять висновок про доцільність оперативного лікування у хворих із збільшенням зони некрозу в динаміці. При спостереженні за неоперованими хворими в термін до 318 днів у жодного з них не було відзначено нормалізації структури ПЗ.

 

Вважають, що приблизно в 30 % хворих із некрозом ПЗ, що продовжується, ефективне консервативне лікування з профілактичним застосуван­ням антибіотиків [76]. Проте дані літератури свідчать про зниження частоти розвитку інфікування зон некрозу, але не летальності. Тому, незважаючи на, здавалося б, на перший погляд, перспективність такого підходу, варто дочекатися результатів рандомізованих досліджень [77].

 

Прогресивне погіршення стану хворого, поліорганна недостатність, що наростає, незважаючи на проведене інтенсивне консервативне лікування. Використання такого підходу важко контрольоване, тому що об’єм і тривалість консервативної терапії можуть бути різними, звідки різною може бути і її ефективність [11]. Крім того, проведення інтенсивної терапії ще не означає її адек­ватність патології.

 

Ознаками неефективності консервативного лікування А.А. Шалімов і співавт. [9] вважали: больовий синдром, що не купірується; ригідність м’язів передньої черевної стінки; інфільтрат надчеревної ділянки; зниження рівня кисню в артеріальній крові; блювання, яка не припиняється протягом декількох діб; здуття живота; відсутність перистальтики кишечника; поява асциту, плевриту, підвищення температури тіла до 3 8 °С і вище; виникнення жовтяниці. Наведені ознаки неконкретні, трактування їхньої інформативності утруднене, а прогностична значимість досить спірна. Навряд чи можливо серйозно, базуючись на перераховані вище критерії, сформулювати показання до операції.

У класичній роботі С.А. Шалімов і співавт. [44] дають істотне уточнення трактуванню неефективності консервативного лікування як показанню до операції. Автори вказують, що показанням до операції є: «…неефективність консервативного лікування протягом 24-48 годин у хворих із діагностованими жовчнокам’якою хворобою, порушенням прохідності панкреатичної протоки, кістами ПЗ». У цьому визначенні є глибокий зміст. Автори підкреслюють, що необхідно враховувати не неефективність, а безперспективність консервативного лікування в хворих із діагностованою хірургічною патологією.

Заданими опитування B.C. Савельєва і співавт. [61] більшість хірургів Росії (68 %) сьогодні притримуються рекомендації H.G. Beger et al. [14] і критерієм неефективності проведеного консервативного лікування вважають прогресування ПОН.

За сучасними уявленнями оцінити ефективність проведеного лікування дозволяє використання об’єктивних критеріїв оцінки важкості стану хворого в динаміці, а неодноразово [7,20,78]. Тому вибір оптимальної тактики, власне застосування консервативного чи хірургічного лікування повинні бути обгрунтованими зміною об’єктивних показників шкал інтегральної оцінки стану пацієнта [13,79,80]. В даний час відомо більше 20 прогностичних систем, шкал і коефіцієнтів [47, 81]. Не всі вони мають однакову цінність, але більшість із них успішно пройшли перевірку в авторитетних наукових і практичних закладах. Насаперед до них відносять шкали APACHE II, SAPS, SOFA, Glasgow, а також критерії Ranson.

Водночас, за результатами опитування, проведеним B.C. Савельєвим і співавт. [61] із загальновизнаних рекомендованих сьогодні інтегральних шкал для оцінки важкості стану хворого та прогнозу захворювання тільки 29 % опитаних хірургів використовують систему APACHE II, 9 % — SAPS і З % — SOFA. Загальноприйняті критерії Ranson і шкалу Glasgow відповідно використовують тільки 27 і 5 % респондентів. Водночас не припиняються спроби створення власних шкал [82]. Результати опитування, проведені B.C. Савельєвим і співавт. [61] показали, що у переважній більшості стаціо­нарів Росії оцінку важкості стану хворого проводять винятково на підставі рутинних клінічних і лабораторних даних, прогностична значимість яких, як відомо, не перевищує 50 %.

 

Такий стан знаходить своє відображення у тому, що неприпустимо багато (41 %) хірургічних втручань у хворих на ГП виконують на 3-4-у добу від початку захворювання, хоча на думку більшості дослідників операції в цій стадії небезпечні та навряд чи виправдані [83]. Це зумовлено тим, що більше 60 % хірургів показанням до операції продовжують вважати неефективність консервативної терапії, а не об’єктивні критерії-тому і оперують хворих в асептичній стадії розвитку ГП [84, 85].

 

Про дискутабельність показань до операції при неінфікованому (стерильному) ГНП навіть при прогресивному погіршенні стану хворого і наростанні ПОН, свідчать також результати досліджень M.N. Schoenberg et al. [19], M.W. Buchler et al. [76], які показали ефективність консервативного лікування з превентивним використанням антибіотиків.

У літературі незаслужено залишились поза ува­гою загал ьнохірургічні показання до операції у хво рих на ГП. Тільки в окремих роботах зазначені такі причини операцій, як внутрішньочеревні кровотечі, некрози стінок порожнистих органів, гостра гастродуоденальна непрохідність і ін. [9,24,86,87]. Такі ускладнення ГП зустрічаються нерідко і є серйозною загрозою для життя хворих. За даними 5. Kriwanek et al. [88], некроз стінки товстої кишки підвищує ризик летальності на 53 %, а внутрішньочеревна кровотеча на 27 %. На думку авторів, ускладнення з боку сусідніх органів є самостійнимиабсолютними показаннями до операції незалежно від стану самої ПЗ.

Таким чином, аналіз літератури дозволяє прийти до висновку, що при визначенні показань до операції у хворих на ГП є істотні та принципові розбіжності. Вони знаходять свій відбиток у виборі режимів інтенсивної терапії, встановленні показань до операції, виборі оптимальних термінів і способів оперативного втручання, хірургічних доступів, методів дренування і т.п. Деякі донедавна, здавалося 6, беззаперечні показання до операції, сьогодні все більше замінюються консервативними підходами та малоінвазивними технологіями [66,89].

Зрозуміло, що наведені в огляді літературні дані не дозволяють повною мірою провести порівняльний аналіз і об’єктивно оцінити ефективність різних методів лікування панкреонекрозу, насамперед, через відсутність єдиної класифікації та загальноприйнятих показань до використання того або іншого способу лікування хворих з ГНП. Саме це є обгрунтуванням необхідності визначення єдиної лікувально-діагностичної доктрини при лікуванні хворих на ГП. Першим кроком до цього повинно бути прийняття на авторитетному форумі хірургів чітких показань до операції. Надалі, на базі прийнятих рішень стане можливим проведення багатоцентрових контрольованих досліджень із наступним всебічним аргументованим обговоренням отриманих результатів із прийняттям конкретних рекомендацій, що матимуть директивний характер

ЛІТЕРАТУРА

1. Клименко ГА. Раннєє хирургическое лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ посвящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии. — Харьков.: Мир здоровья, 1999. — С. 103-105.
2. Schneider A., Singer M.V. Preoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie — Was ist notwendig? // Swiss. Surg. — 2000. -№ 6(5). — P. 205-210.
3. Gloor В., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. — 2000. -№3. — P. 136-140.
4. Gloor В., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 1999. — № 2. — P. 303-315.
5. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of «open abdomen» early and long-term results // Przegl. Lek. — 2000. — № 3. — P. 45-49.
6. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. ИИ. Грекова — 2000. — № 2. — С. 116-122.
7. De Waele J.J., Hesse U.J., Pattyn P., Decruyenaere J., de Hemptinne B. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis // Acta. Chir. Belg. — 2000.-  Vol.100, №1. — P. 16-20.
8. Buchler P., Reber HA. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication—in whom should this be done, when, and why? // Gastroenterol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 28, — № 3. — P. 661-671.
9. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида.-  1997. — 560 с.
10. Fernandez-del Castillo С, Warshaw A.L. Parenchymnekrose: Infektion und andere Indikationen fur Debridment und Drainage // Chirurg. — 2000. — № 3. — P. 269-273.
11. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудоч­ной железы. — Л.: Медицина. — 1982. — 248 с.
12. Idem H. Infected necrosis, morbility and therapeutic consequences // Hepatogastr. — 1991. — Vol.38. — P. 116-119.
13. Земсков B.C., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургия. — 1999. — №11. — С. 5-6.

14.    Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Nekrosektomie oder anatomiegerechte Resektion bei akuter Pankreatitis // Chirurg. — 2000.-  Vol.71, №3. — P. 274-280.

5. Armengol-Carrasco M., Oiler В., Escudero E.E., Roca J., Gener J., Rodriguez N., del Moral P., Moreno P. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. — 1999. — Vol.16, №2. — P. 125-129.
6. Tenner S., Banks PA. Acute pancreatitis, nonsurgical management // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 143-148.
7. Kalfarentzos F.E., Kehagias J., Kakkos S.K., Petsas Т., Kokkinis K., Gogos C.A. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation // Hepatogastroenterol.-  1999. — Vol 46. — P. 3249-3256.
8. Schoenberg M.H., Rau В., Beger H.G. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis // Digestion. — 1999. — Vol.1, № .9-10. — P. 22-26.
9. Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит. — К.: Феникс. — 2000. — 172 с.
10. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В., Горбунов А.А., Сомов П.О. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Вісник морської медицини. — 2001. — №2(14). — С. 145-148.

18.            Зайцев ВТ., Криворучко И.А., Тищенко A.M., Смачило P.M. Лечебная тактика при остром некротическом панкреатите // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ посвящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии. — Харьков: Мир здоровья, 1999. — С. 39-40.

22 Rau В., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C. Role of ultrasonographically guided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis // Brit. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 179-184.

3. Pave F.. Rotman N., Radier C, Nouira R., Fagniez P.L. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. — 1998. — Vol.85, №6. — P. 755-759.
4. Baron Т.Н., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // New Engl. J. Med. — 1999. — Vol.340. — P. 1412-1417.
5. Gouzi J.L., Bloom E., Julio C, Labbe F., Sans N., el Rassi Z., Carrere N., Pradere B. Drainage percutane des necroses pancreatiques infectees: alternative a la chirurgie // Chirurgie. — 1999. — Vol.124, №1. — P. 31-37.
6. Freeny PC, Hauptmann E., Althaus S.J., Traverse L.W., Sinanan M. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis, techniques and results // Am. J. Roentgenol.-  1998. — Vol.170. — P. 969-975.
7. Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis, results in 20 patients // J. Vase. Intv. Radiol. — 1998. — Vol.9. — P. 565-571.
8. Baron Т.Н., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis // Gastroenterol. — 1996. -Vol.111. — P. 755-764.
9. Baron Т.Н., Morgan D.E. Organized pancreatic necrosis, definition, diagnosis and management // Gastroenterol. Int. — 1997. — Vol. 10. -P. 167-178.
10. Mueller PR. Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy or agony? // Am. J. Roentgenol. — 1998. — Vol.170, №4. -P. 976-977.
11. Kam A., Young N., Markson G., Wong K.P., Brancatisano R. Case report: inappropriate use of percutaneous drainage in the management of pancreatic necrosis // J. Gastroenterol. Hepatol. -1999. — Vol.14, №7. — P. 699-704.
12. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R., et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection // Am. J. Surg. — 1992. — Vol.163, №1. — P. 105-110.
13. Benziane K. Diagnostic scanographique des abces pancreatiques et drainage chirurgical // J. Chir. (Paris). — 1997. — Vol.134, №.7-8. -P. 301-304.
14. Lonardo A., Grisendi A., Bonilauri S., Rambaldi M., Selmi I., Tondelli E. Ischaemic necrotizing pancreatitis after cardiac surgery. A case report and review of the literature // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol.-  1999. — Vol. 31, №9. — P. 872-875.
15. Monkemuller K.E., Morgan D.E., Baron Т.Н. Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia infection in necrotizing pancreatitis // Int. J. Pancreatol. — 1999. — Vol.25, №1. — P. 59-63.

36. Mithofer K., Mueller PR., Warshaw A.L. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess // World J. Surg. — 1997. -Vol.21, №2. — P. 162-168.

7. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. — К.: Науко­ва думка. — 1987. — 224 с.
8. Levy I., Ariche A. Complete recovery after spontaneous drainage of pancreatic abscess into the stomach // Scand. J. Gastroenterol. -1999. — Vol.34, №9. — P. 939-941.
9. Raraty M.G., Finch M., Neoptolemos J.P. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update // World J. Surg. — 1998. — Vol.22, №11. — P. 1155-1161.
10. Решетников E.A., Бачилов В.П., Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. -1998. -№6. — С.81-84.
11. Земсков B.C. Лечение острого панкреатита // Тез. докл. Всесо-юз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». — Киев, 1988. — С. 25-27.
12. Филин В.И., Шушков Г.Д., Спасская М.Г. Панкреонекроз — наиболее сложная и дискуссионная проблема острого панкреатита // Вестник хирургии им. ИИ. Грекова. — 1974. — №2. — С. 123-128.
13. Нестеренко Ю.А. Значение эндоскопической папиллосфинктеротомии в комплексном лечении панкреонекроза // Тез. докл. Все-союз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудоч­ной железы». — Киев, 1988. — С. 47-48.
14. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев: Наукова думка. — 1990. -224 с.
15. Piskac P., Riebel О., Hnizdil L., Znojil V, Piskacova I. Urgentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida// Bratisl. Lek. Listy. — 1999. -Vol.100, №12. — P. 668-671.
16. Uomo G., Molino D., Visconti M., Ragozzino A., Manes G., Rabitti P.G. The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis // Am. J. Surg. — 1998. — Vol.176, №1. — P. 49-52.
17. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев А.Л. Малоинвазивные мето­дики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями // Вестник хирургии им. ИИ. Грекова. — 1999. — №5. — С. 85-88.
18. von Bormann В., Friedrich M„ Weiler J., Wirtz St., Schmidt H.D. Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Ergebnis einer aktuellen Umfrage // Chirurg. — 1998. — Vol.69, №9. — P. 938-946.
19. Capussotti L., Polastri R., Muratore A. La strategia terapeutica delta calcolosi della VBP // Ann. Ital. Chir. — 1998. — Vol.69, №6. -P. 731-735.
20. Шевчук I.M. Комплексна хірургічна тактика з використанням мініінвазивних методів лікування хворих з некротичним панкреа­титом // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судин­ної хірургії. 36. робіт наук. конф. присвяч. 80-річчю з дня народ­ження акад. О.О. Шалімова. — К.: Клінічна хірургія. — 1998. — С 159-162.
21. Петров СР., Седой А.В., Мишенко Н.В., Кравченко А.И., Ми­щенко PH., Иванько А.В. Аспекты хирургического лечения дест­руктивных панкреатитов // Вісник морської медицини. — 2001. -№2(14). — С. 286-289.
22. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панк­реатита // Хирургия. — 2000. — №1. — С. 4-7.
23. Takase К., Takeyama Y, Nishikawa J., Ueda Т., Hori Y., Yamamoto M.. Kuroda Y Apoptotic cell death of renal tubules in experimental severe acute pancreatitis // Surgery. — 1999. — №4. — P. 411-420.
24. Радзиховский А.П., Бобров O.E., Бучнев ВИ., Найштетик В.Я., Осадовский Д.В. Эволюция взглядов на лечение больных острым некротическим панкреатитом // Актуальні проблеми панкреато­гепатобіліарної та судинної хірургії. 36. робіт наук. конф. при­свяч. 80-річчю з дня народження акад. О.О. Шалімова. — К.: Клінічна хірургія. — 1998. -С. 130-133.
25. Даценко Б.М., Мартыненко А.П., Гальперин М.Л., Назаренко И.П. Клннико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». — Киев. — 1988.-  С. 20-21.
26. Назаренко П.М., Мясников АД., Затолокин В.Д. и др. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии под­желудочной железы». — Киев, 1988. — С. 45-47.
27. Скиба В.В., Стадник В.Я., Трепет СО. Опыт лечения острого панкреатита // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. 36. робіт наук. конф. присвяч. 80-річчю з дня народження акад. О.О. Шалімова.   — К.: Клінічна хірургія. — 1998.-  С 143-145..
28. Болдин Б.В., Казанцев Г.Б. Роль комплексной диагностики в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». — Киев, 1988. — С. 5-6.
29. Бондаренко Н.М., Десятерик В.И., Соловьевская Т.М. К вопросу хирургического лечения деструктивного панкреатита // Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии под­желудочной железы». — Киев, 1988. — С. 6-7.
30. Цацаниди К.Н., Пугаев А.В., Кадощук Ю.Т. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». — Киев, 1988. — С. 64-65.
31. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз: актуальные вопро­сы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетиро­вания хирургических клиник Российской Федерации) // CONSILIUM — MEDICUM — 2000. — Том 2. — № 7. — С. 34-39.
32. Beger H.G., Buchler M., Bittner R. et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis. Results of a prospective clinical trial // World. J. Surg. — 1988. -Vol.12. — P. 255-262.
33. Nakasaki H., Tajima Т., Fujii K., Makuuchi H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy // Dig. Surg. — 1999. — Vol.16, №6. — P. 506-511.

64.  Balthazar E.J., Freeny P.C., vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiology. — 1994. — Vol.193. — P. 297-306.

5. Funariu G., Suteu M., Dindelegan G., Maftei N., Scurtu R. Indicatiile celiostomiei in pancreatitele acute necrotice // Chirurgia (Bucur.). -1998. -№6. — P. 395-400.
6. Bradley EL. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis // Digestion. — 1999. — Vol.1, №.9-10. — P. 19-21.
7. Rau В., Pralle U., Uhl W., Schoenberg M.N. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis // J. Am. Coil. Surg. — 1995. — Vol.181. — P. 219-228.
8. Yan L., Zhang Z., Lui Z. Indications for operation in patients with acute necrotizing pancreatitis // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. — 1997.-  Vol.35, №3. — P. 135-137.
9. Mier J., Leon E.L., Castillo A.. Robledo F. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis // Am. J. Surg. -1997. — Vol.173. — P. 71-75.
10. Ho H.S., Frey C.F. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis // Arch Surg. — 1995. — Vol.130. -P. 617-823.
11. Bradley E.L.II1. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis. In Bradley E.L.III. Acute pancreatitis. New York: Raven Press. — 1994. — P. 817-823.
12. Yuan Z., Zhang C, Tang Y A 20-year experience in surgical management of acute necrotizing pancreatitis // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. — 1997. — Vol.35, №3. — P. 132-134.
13. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical treatment of infected pancreatic necrosis // World J. Surg. — 1997. — Vol.21. -P. 155-161.
14. Beger KG., Rau B.J., Mayer U. Natural course of acute pancreatitis // World. J. Surg. — 1997. — Vol.21, №3. — P. 130-135.
15. Vitellas K.M., Paulson E.K., Enns R.A., Keogan M.T., Pappas T.N. Pancreatitis complicated by gland necrosis: evolution of findings on contrast-enhanced CT // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. -Vol.23, №6. — P. 898-905.
16. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A., Friess H., Seller C.A., Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. — 2000. — №5. — P. 619-626.
17. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 1999. — № 2. — P. 291-301.
18. Bradley E.L.II1. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Atlanta, Ga, (September 11-13). — 1992. — P. 586-590.
19. Qi L., Chen F., Li J. Choice of time and mode of operation in severe acute pancreatitis // Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. — 1997. -Vol.35, №2. — P. 77-79.
20. Lohmann A., Kasperk R., Schunipclick V. Zur chirurgischen Intervention bei schwerer akuter Pankreatitis—Retrospektive Studie an 79 Patienten der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen // Zentralbl. Chir. — 1998. — Vol.123, №10. — P. 1169-1174.
21. Comtnotti S., Di Summa P., Maraggia D., Maineri P., Chiaranda M. La necrosi pancreatica infetta in terapia intensiva // Minerva Anestesiol. — 1999. — Vol.65, №11. — P. 799-805.
22. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных //Анестез. реанимат. — 2000. — №3. — С. 26-28.
23. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк АН и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. — 1998. — №9. — С. 50-53.
24. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов СВ. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). — М., 1998. — 127 с.
25. Костюченко АЛ., Филин В.И. Неотложная панкреатология. -СПб.: Деан. — 2000. — 480 с.
26. Kelly S.B., Gauhar Т., Pollard R. Massive intraperitoneal hemorrhage from a pancreatic pseudocyst // Am. J. Gastroenterol. -1999. — Vol.94, №12. — P. 3638-3641.
27. Sakorafas G.H., Tsiotos G.G., Sarr M.G. Experience with duodenal necrosis. A rare complication of acute necrotizing pancreatitis // Int. J. Pancreatol. — 1999. — Vol.25, №2. — P. 147-149.
28. Kriwanek S., Gschwantler M., Beckerhinn P., Armbruster C, Roka R. Complications after surgery for necrotising pancreatitis: risk factors and prognosis // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol.165, №10. — P. 952-657.
29. Adkisson K.W., Baron Т.Н., Morgan D.E. Pancreatic fluid collections: diagnosis and endoscopic management // Semin. Gastrointest. Dis. — 1998. — Vol.9, № 2. — P. 61-72.

PANCREATOLOGY ON THE CROSS-ROAD

O.YE. BOBROV, O.O. TKACHENKO, YU.S. SEMENIUK, М.А. MENDEL

Kyiv Medical Academy of Post-Gradulate Education by P.L. Shupik, Kyiv Clinical Hospital № 8

У аналітичному огляді на підставі аналізу даних літератури і власного досвіду обговорені дискусійні питання класифікації і вибору способу хірургічного втручання у хворих із гострим панкреатитом. Особлива увага виділена показанням до оперативного втручання. Автори пропонують проведення широкої дискусії з метою уніфікації лікувальної тактики при гострому панкреатиті та його ускладненнях.

In the analitical review on the basis of literature data and authors’ experience «ere discussed unsolved questions of classification and choice of operation in patients with acute pancreatitis. Special attention was given to indications for the operation. Authors propose to make a wide discussion for unification of treatment tactics in acute pancreatitis and its complications